Виктор Эмиль Франкл (1905 г.р.). Родился в Вене - на родине двух школ психотерапии З.Фрейда и А.Адлера. В течение нескольких лет Франкл являлся активным членом Общества индивидуальной психологии, которое покинул в 1927 г. после критических выступлений в адрес некоторых ее положений. Впоследствии практически во всех его трудах встречались и Фрейд и Адлер как явные или неявные оппоненты.

Получив в 1930 г. степень доктора медицины, Фраекл продолжал работать в клинической психиатрии. Уже к концу 30-х г.г. в статьях, опубликованных им в различных медицинских журналах, можно найти формулировки всех основных идей, на основе которых в дальнейшем выросло здание его теории - логотерапии и экзистенциального анализа.

Рядом с датами 1942-1945 гг. в биографии Франкла стоит короткая строчка: пребывание в нацистских концлагерях. Опыт этих страшных лет и смысл, извлеченный из него, он описал в книге «Психолог в концлагере» (1946), вышедшей затем на разных языках общим тиражом 2,5 млн. экземпляров. Именно там получил проверку и подтверждение его взгляд на человека. В нацистском лагере можно было наблюдать, что те, кто знал, что есть некая задача, которая ждет своего решения и осуществления, были в большей степени способны к выживанию. Когда Франкла забрали в Освенцим, его рукопись, уже готовая к публикации, была конфискована, и «только глубокое стремление написать эту рукопись заново помогло выдержать зверства лагерной жизни».

В 1946 г. Франкл стал директором женской неврологической больницы, с 1947 г. преподавал в Венском университете. В 1949 г. получил степень доктора философии, возглавил Австрийское общество врачей-психотерапевтов. С 1955 г. Франкл - профессор неврологии и психиатрии женского университета.

Конец 40-х гг. отмечен всплеском творческой активности Франкла: одна за другой появляются его философские, психологические, медицинские книги. Издание его трудов на английском языке принесло ему всемирную известность. Школу Франкла стали называть Третьей венской школой психотерапии.

В это время он много ездил по миру и был одним из тех, кто констатировал в 50-60-е гг. все более широкое распространение в обществе утраты людьми смысла жизни. Ему удалось понять психологические корни этого явления и дать ответ на многие вопросы, пришедшие с новой эпохой. «Каждому времени требуется своя психотерапия», - писал Франкл. Созданная им логотерапия помогает человеку в поисках смысла жизни; она отвечает на запросы времени, а потому может помочь как больным, так и здоровым людям. Как одно из влиятельных направлений современной психотерапии, она противостоит, с одной стороны, ортодоксальному психоанализу , а с другой - поведенческой психотерапии .

Основанное на философии человеческой ответственности мировосприятие Франкл назвал трагическим оптимизмом : «Несмотря на нашу веру в потенциал человека, мы не должны закрывать глаза на то, что человечные люди являются и, быть может, всегда будут оставаться меньшинством. Но именно поэтому каждый из нас чувствует вызов присоединиться к этому меньшинству. Дела плохи. Но они станут еще хуже, если мы не будем делать все, что в наших силах, чтобы улучшить их».

Логотерапия – это метод психотерапии и экзистенциального анализа созданный В.Франклом (с древнегреческого logos - смысл). Логотерапия представляет собой сложную систему философских, психологических и медицинских воззрений на природу и сущность человека, механизмы развития личности в норме и патологии, пути коррекции аномалий в развитии личности.

Логотерапия занимается смыслом человеческого существования и поисками этого смысла. Согласно логотерапии, стремление к поиску и реализации человеком смысла своей жизни - врожденная мотивационная тенденция, присущая всем людям и являющаяся основным двигателем поведения и развития личности. Поэтому Франкл говорил о «стремлении к смыслу» в противовес принципу удовольствия (иначе - «стремление к удовольствию»), на котором сконцентрирован психоанализ . Человеку требуется не состояние равновесия, гомеостаз, а скорее борьба за какую-то цель, достойную его.

Человеческое стремление к реализации смысла жизни может быть фрустрировано. «Экзистенциальная фрустрация» , хотя сама по себе не патогенна, может привести к неврозу, коренящемуся не в психической, а в духовной сфере существования человека. Эти ноогенные неврозы возникают не в связи с конфликтами между влечением и сознанием, а из-за конфликтов между различными ценностями, на основе нравственных конфликтов. Фрустрированная потребность в смысле жизни может компенсироваться стремлением к власти, к удовольствию (часто в виде сильного сексуального влечения), психогенными неврозами. Поэтому логотерапия показана в случае не только ноогенных, но и психогенных неврозов. Логотерапия не является лечением, конкурирующим с остальными методами, но она вполне может соперничать с ними благодаря дополнительному фактору, который она включает. Как одно из направлений современной психотерапии логотерапия занимает в ней особое место, противостоя, с одной стороны, психоанализу , а с другой - поведенческой психотерапии . Она отлична от всех остальных систем психотерапии не на уровне невроза, а при выходе за его пределы, в пространстве специфических человеческих проявлений. Конкретно речь идет о двух фундаментальных антропологических характеристиках человеческого существования: о его самотрансценденции и способности к самоотстранению .

Существуют специфическая и неспецифическая сферы применения логотерапии. Психотерапия разного рода заболеваний - это неспецифическая сфера. Специфической же сферой являются ноогенные неврозы, порожденные утратой смысла жизни. В этих случаях используется методика сократовского диалога , позволяющая подтолкнуть пациента к открытию им для себя адекватного смысла жизни. Важную роль играет при этом личность самого психотерапевта, хотя навязывание им своих смыслов недопустимо.

Никто, и логотерапевт в том числе, не «преподносит» тот единственный смысл, который человек может найти в своей жизни, в своей ситуации. Однако логотерапия ставит целью расширение возможностей пациента видеть весь спектр потенциальных смыслов, которые может содержать в себе любая ситуация. Не человек ставит вопрос о смысле своей жизни - жизнь ставит этот вопрос перед ним; другими словами, человек не изобретает его, а находит в объективной действительности. Правильно ставить вопрос не о смысле жизни вообще, а о конкретном смысле жизни данной личности в данный момент. В. Франкл писал: «В конечном счете, человек не должен спрашивать, в чем смысл его жизни, но скорее он должен осознавать, что это он сам – тот, кого спрашивают. Живущему в мире человеку вопросы задает жизнь, и он может ответить жизни, только отвечая за собственную жизнь».

Вопрос о том, как человек находит смысл своей жизни, является ключевым для практики логотерапии. Сам процесс нахождения смысла сводится к общепсихологическим закономерностям человеческого познания (в частности, выделения фигуры из фона). Однако смысловая реальность не сводится к измерениям биологического и психологического существования человека и не может изучаться их традиционными методами.

Положение об уникальности смысла не мешает Франклу дать содержательную характеристику возможных позитивных смыслов. Ценности - смысловые универсалии, являющиеся результатом обобщения типичных ситуаций в истории общества. Выделяются 3 группы ценностей: 1) ценности творчества , 2) ценности переживания и 3) ценности отношения .

Приоритет принадлежит ценностям творчества , основным путем реализации которых является труд. Из числа ценностей переживания Франкл подробно останавливается на любви, обладающей богатым смысловым потенциалом.

Основной пафос и новизна логотерапии связаны с ценностями отношения . При любых обстоятельствах человек способен занять осмысленную позицию по отношению к этим обстоятельствам и придать своему страданию глубокий жизненный смысл. Таким образом, жизнь человека никогда не может оказаться бессмысленной. Практические достижения логотерапии связаны как раз с ценностями отношения , с нахождением людьми смысла своего существования в ситуациях, представляющихся безвыходными. Однако обращение к ним оправданно, когда все остальные возможности повлиять на собственную судьбу исчерпаны.

С принятием решения, с выбором сопряжена ответственность человека за свою жизнь. Проблема ответственности - узловая проблема логотерапии: найдя смысл, человек несет ответственность за осуществление этого уникального смысла; от индивида требуется принятие решения, желает ли он или нет осуществлять смысл в данной ситуации. Необходимость и свобода локализованы не на одном уровне. Свобода возвышается над любой необходимостью. Человек свободен по отношению к своим влечениям, к наследственности и факторам внешней среды. Он, в определенных пределах, самодетерминирующееся существо. Он свободен реализовать смысл жизни.

Парадоксальная интенция. Метод, предложенный В.Франклом (в 1929 г., описан им лишь в 1939 г., а опубликован под этим названием в 1947 г. Как мы уже отметили выше, логотерапия включает в себя два специфических человеческих проявления, как самотрансценденция и способность к самоотстранению .

Человек с ноогенным неврозом постоянно находится в поисках смысла. Парадоксальная интенция применяется при неврозах, когда имеются следующие патогенные паттерны реагирования:

1. Некий симптом вызывает у пациента опасение, что он может повториться; возникает фобия - страх ожидания повторения симптома, который приводит к тому, что симптом действительно появляется снова, и это лишь усиливает изначальные опасения пациента. Иногда сам страх может быть тем, повторения чего боится больной, но чаще боятся обморока, инфаркта и т.д. На свой страх больные реагируют бегством от действительности (жизни), например, стараются не выходить из дома.

2. Пациент находится под гнетом овладевших им навязчивых представлений, пытается подавить их, противодействовать им, но это лишь усиливает первоначальное напряжение. Круг замыкается, и пациент оказывается внутри этого порочного круга.

В отличие от фобии, собственно обсессивные состояния характеризуются не бегством, а борьбой - борьбой с навязчивыми представлениями. Однако и фобии, и обсессивные состояния вызываются стремлением избежать ситуаций, обусловливающих тревогу. Невроз порождается не только первичными условиями (внешняя и внутренняя ситуация, ведущая к первому появлению симптома), но и вторичными (закреплением страха ожидания). Необходимо разорвать эти круговые механизмы. Сделать это можно, лишив подкрепления опасения больного. При этом следует учитывать, что пациент с фобией боится чего-то, что может с ним случиться, в то время как больной с обсессией боится и того, что может совершить сам.

В данных случаях следует обратиться к столь характерной для человека способности к самоотстранению, которая особенно ярко отражается в юморе. Юмор - важное свойство человеческой личности; он дает возможность занять дистанцию по отношению к чему угодно, в том числе и к самому себе, и тем самым обрести над собой полный контроль. Мобилизация этой способности человека к дистанцированию и достигается с помощью метода парадоксальной интенции.

Парадоксальная интенция построена на том, что пациент должен захотеть, чтобы осуществилось то, чего он так опасается. (При фобии осуществили другие, при обсессии, чтобы он сам осуществил то, чего боится). При этом парадоксальное предложение должно быть сформулировано по возможности в юмористической форме.

Очевидно сходство парадоксальной интенции с вошедшими позже в обиход методами поведенческой психотерапии . Однако, хотя в обоих случаях используется понятие подкрепления , не следует забывать о различиях, что иллюстрируется, например, сравнением с техникой «жетонов », где позитивно подкрепляется желаемое, правильное поведение. .

Дерефлексия - это психотерапевтический метод, помогающий пациенту нейтрализовать компульсивную наклонность к самонаблюдению, посредством концентрации на позитивных аспектах своего существования. Например, одна из пациенток В.Франкла страдала компульсивным стремлением наблюдать свой акт глотания: испытывая неуверенность, она с тревогой ожидала, что пища «пойдет вниз неправильным способом», или что она подавится. Антиципированная тревога и компульсивное самонаблюдение до такой степени нарушили у нее процесс принятия пищи, что она стала совершенно худой. В ходе терапии ее научили доверять своему организму и его автоматически регулируемому функционированию. Пациентка была терапевтически дерефлексирована посредством формулы: «Я не нуждаюсь в том, чтобы наблюдать глотание, потому что я фактически и не нуждаюсь в том, чтобы глотать, потому что фактически не я глотаю, а скорее бессознательное делает это». И таким образом пациентка избавилась от невротической фиксации на акте глотания.

В целом, В.Франкл указывает, что посредством дерефлексии пациент способен «игнорировать» свой невроз, лишь в той мере, в какой он переориентируется на уникальный смысл своей жизни. Помочь человеку найти этот смысл является главной задачей экзистенциального анализа В.Франкла.

ГИПНОТЕРАПИЯ. Метод психотерапии, использующий гипнотическое состояние в лечебных целях. Широкое распространение гипнотерапии отражает ее лечебную эффективность при различных заболеваниях. История развития научных представлений о природе гипноза и методах его применения в медицине достаточно полно представлена в работах К.И. Платонова (1962), П.И. Буля (1974), В.Е. Рожнова (1985), и многих других авторов. Ввиду того что явления внушения и гипноза тесно переплетаются, П.И. Буль (вслед за К. И. Платоновым) считает целесообразным пользоваться термином «гипносуггестивная психотерапия». Опытные специалисты применяют гипнотерапию при различных заболеваниях нервной системы, в клинике психических расстройств, при болезнях внутренних органов, в акушерско-гинекологической практике, при хирургических вмешательствах и кожных заболеваниях. Абсолютными противопоказаниями к гипнотерапии являются бредовые формы психозов (особенно когда больной считает, что его «загипнотизировали», и просит врача «разгипнотизировать» его) и гипноманические установки истерических личностей. При использовании гипнотерапии приходится учитывать степень гипнабельности пациента, при отсутствии которой или низкой ее выраженности применение гипнабельности проблематично (некоторые авторы считают возможным развитие гипнабельности). Перед гипнотерапией необходимо провести беседы для выяснения отношения больного к этому методу лечения и устранения возможных опасений с его стороны. После введения пациента в состояние гипноза тем или иным способом произносятся формулы собственно лечебных внушений. Фразы должны быть короткими, понятными, наполненными смыслом и исключающими ятрогенное воздействие. Продолжительность одного сеанса гипнотерапии обычно 15-20 минут. Количество сеансов колеблется от 1 до 15, что определяется характером болезненного состояния и терапевтической эффективностью гипнотерапии. Частота сеансов - от ежедневных до проводимых 1 раз в неделю. Иногда возникает необходимость повторного курса гипнотерапии спустя несколько недель или месяцев. Гипнотерапия может проводиться индивидуально или с группой пациентов. Существует множество вариантов гипнотерапии. Ее можно проводить дробным способом. Малогипнабельным пациентам с целью углубления гипнотического сна предварительно могут даваться снотворные средства. Психоаналитики, занимающиеся гипнозом, применяют наркотические средства в расчете на ускорение аналитического процесса. Получению сведений о бессознательных переживаниях больного способствует методика гипнопсихокатарсиса. Существуют также методики гипноэлектросна, сочетания самовнушения с гипнозом и многие другие. Особое место среди методов гипнотерапии занимает эриксоновский гипноз.

Основные осложнения при гипнотерапии - это потеря раппорта, истерические припадки, спонтанный сомнамбулизм, переход глубокого сомнамбулического гипноза в гипнотическую летаргию и др. Эти осложнения при спокойном поведении врача, понимании характера заболевания и знании техники гипноза не приводят к серьезным последствиям. Причины неудач гипнотерапии могут быть связаны с упорным применением врачом одного лишь гипносуггестивного метода при игнорировании им общих психотерапевтических подходов, рациональной психотерапии, тренировочных приемов и других показанных в данном конкретном случае методов психотерапии.

Эриксоновский гипноз. Новый подход в гипнотерапии, создателем которого явился американский психотерапевт Эриксон, получил в 80-е гг. в мировой психотерапевтической практике широкое признание и известен как эриксоновский гипноз. Его принципы и технические приемы, дополняя традиционный гипноз, расширили возможности лечебной тактики психотерапевта, особенно с трудными пациентами, неподатливыми к когнитивным и традиционным суггестивным методам. Приемлемым и полезным оказалось включение этого метода, прежде всего его принципов, в разрабатываемые в последние годы эклектические и интегративные модели краткосрочной психотерапии. Такие крупные исследователи и практики в гипнологии и психотерапии, как Вайценхоффер, Хейли, Росси, Зейг и др. считают Эриксона отцом современного клинического гипноза и краткосрочной стратегической психотерапии.

Подход Эриксона принципиально антитеоретичен и прагматичен. Его знание идет из практического опыта, а не из теоретических размышлений. Он никогда не формулировал единой теории гипноза и только в ответ на упорные расспросы его учеников и последователей выражал свое мнение о теоретических его аспектах. Именно такие его ученики, как Росси, Хейли, Зейг, Гиллиген, Бендлер и Гриндер и многие другие провели большую работу по анализу, классификации и каталогизации эриксоновского подхода (его статей и лекций, стенограмм и аудиозаписей, наблюдений за его работой и обсуждений ее с ним). Они выпустили в свет несколько книг, написанных совместно с Эриксоном или отдельно, где отражены и их собственные позиции в направлении дальнейшего углубления и развития этого перспективного подхода в гипнотерапии и психотерапии в целом.

Для эриксоновского подхода свойственно расширенное понимание гипнотического состояния, представляющего собой разновидность измененного или трансового состояния сознания. Гипнотический транс, согласно Эриксону, это последовательность взаимодействий «гипнотерапевт - пациент», приводящая к поглощенности внутренними восприятиями и вызывающая такое измененное состояние сознания, когда «Я» пациента начинает проявляться автоматически, т.е. без участия сознания. Эриксоновский гипнотерапевт действует в соответствии с принципом утилизации, согласно которому стереотипы самопроявления пациента рассматриваются как основа возникновения терапевтического транса. Это требует не стандартизованных воздействий, а приспособления гипнотерапевта к текущему поведению пациента, а затем руководству им. Транс возникает из межличностного взаимодействия на уровне ощущений, когда гипнотерапевт подстраивается к пациенту, тем самым позволяя обеим сторонам становиться все более восприимчивыми по отношению друг к другу.

Микродинамика наведения гипнотического транса и внушения состоит из следующих стадий (Эриксон и Росси):

1) фиксация внимания,

2) депотенциализация установок сознания,

3) бессознательный поиск,

4) гипнотический отклик.

В стадии фиксации внимания важно обеспечить и поддерживать его сосредоточение с помощью:

1) рассказов, которые интересуют, мотивируют, увлекают пациента;

2) стандартной фиксации взгляда;

3) пантомимы и невербального общения в целом;

4) воображения или визуализации;

5) левитации руки;

6) релаксации и других способов.

Вторая стадия - депотенциализация установок сознания - осуществляется, когда удается зафиксировать внимание и фокус внимания автоматически сужается до той степени, при которой обычные системы отсчета пациента становятся уязвимыми для депотенциализации. Для того чтобы обойти и депотенциализировать сознательные процессы, используются:

1) шок, удивление,

2) отвлечение внимания,

3) диссоциация,

4) когнитивная перегрузка,

5) замешательство и др. способы.

Эриксон часто использует «сюрприз - неожиданность», чтобы «встряхнуть» человека из его привычных паттернов ассоциаций, пытаясь развить его естественные способности к бессознательному творчеству. Можно привести пример, когда Эриксон неожиданно позволяет пациенту реагировать на внушение левитации руки индивидуальным образом. Субъект, у которого после внушения поднялась и зависла рука, пытается сознательно ее опустить, толкая ее вниз все сильнее и сильнее. Эриксон сказал ему: «Это довольно интересно, по крайней мере для меня. Я думаю, что и вам станет интересно, когда вы откроете, что не можете перестать толкать руки вниз». Он вызвал шок и удивление, которые на мгновение затормозили систему представлений субъекта. Именно в этот момент Эриксон добавил внушение: «Вы обнаруживаете, что не можете перестать толкать руку вниз». Субъект думал, что он сопротивляется. Мысль, что он не сможет остановиться, оказалась для него абсолютно неожиданной, и к тому моменту, когда она до него дошла, то оказалась полностью сформировавшейся идеей. И он, к своему удивлению, обнаружил, что не может прекратить толкать руку вниз, и спросил: «Что произошло?» Эриксон сказал: «По крайней мере ваши руки вошли в транс. Вы можете встать?» Этот простой вопрос явился развитием фразы и распространился на ноги. Разумеется, не мог встать.

Прием замешательства явился одним из наиболее эффективных компонентов в техниках наведения транса и внушения Эриксона. В то время как другие психотерапевты, так же как и большинство людей, обычно пытаются найти способ достичь максимальной ясности в общении, Эриксон намеренно развил в себе умение общаться так, чтобы это вызывало у людей замешательство. Основной момент здесь - кажущееся случайным и непреднамеренным вмешательство, препятствующее привычному реагированию субъекта на реальную ситуацию. Это вызывает состояние неопределенности, фрустрированности и замешательства, в результате чего человек с готовностью принимает гипноз как средство разрешения ситуации. Метод создания замешательства утилизирует все, что бы ни делал пациент с целью противодействия трансу, в качестве основы, позволяющей вызвать транс. Замешательство может быть осуществлено посредством прерывания какого-либо стереотипа. В частности, одной из такого рода процедур, разработанных Эриксоном, является наведение гипнотического транса рукопожатием. Суть ее в неожиданности, которая разрывает обычные рамки существования субъекта, чтобы вызвать мгновенное замешательство. В письме к Вайценхофферу в 1961 г. Эриксон описывал свой подход к наведению транса рукопожатием как способ вызвать каталепсию. Примером использования этой техники является описание Эриксоном одного из своих «пантомимических наведений», где надо было обойти языковый барьер. К подготовленной для демонстрации субъекту-женщине Эриксон подошел и с улыбкой протянул ей правую руку, она протянула свою. Он медленно пожал руку, глядя ей прямо в глаза, как и она - ему, и медленно перестал улыбаться. Отпуская ее руку, он сделал это определенным необычным образом, выпуская ее из своей руки понемногу и слегка, нажимая то большим пальцем, то мизинцем, то безымянным, все это - неуверенно, неровно, как будто колеблясь и так мягко убирая свою руку, чтобы она не почувствовала, когда именно он ее уберет и до какой части ее руки дотронется в последний раз. Одновременно он медленно изменил фокусировку своего взгляда, дав ей минимальный, но ощутимый сигнал, что смотрит не на нее, а сквозь ее глаз куда-то вдаль. Ее зрачки медленно расширились, и тогда Эриксон мягко отпустил ее руку совсем, оставив ее висеть в положении каталепсии. Легкое давление на ее запястье, направленное вверх, заставило ее руку немного подняться.

Еще один прием замешательства, первоначально разработанный Эриксоном для возрастной регрессии, состоит в дезориентации во времени. В главных своих чертах метод «путаницы» состоит в том, что внимание пациента сосредоточивается с помощью беседы на каких-то нейтральных, повседневных действиях (например, еде), а затем постепенно выполняются различные маневры, создающие замешательство и вызывающие дезориентацию (например, быстрая смена точек отсчета времени, введение несуразностей, ускорение темпа речи). В качестве примера можно привести фрагмент текста начала наведения Эриксоном гипнотического транса: «...и вы, возможно, ели сегодня что-то такое, что ели и раньше, может быть, на прошлой неделе или на позапрошлой неделе... и возможно, будете есть то же самое снова на следующей неделе или еще через неделю... и может быть, тот день на прошлой неделе, когда вы ели то, что ели сегодня, был тогда сегодняшним днем точно так же, как этот день сейчас - сегодняшний. Другими словами, то, что было тогда, возможно, совсем как то, что есть сейчас... может быть, это был понедельник, как сегодня, или вторник, не знаю... и, может быть, в будущем вы будете есть то же самое снова в понедельник или во вторник, но нельзя исключить и среду, пусть даже это середина недели... И что на самом деле означает быть серединой недели? Я, по правде, не знаю, но я знаю, что в начале недели воскресенье идет перед понедельником, а понедельник перед вторником, а вторник после воскресенья, если не считать того, когда он за пять дней до него...» и так далее движение во времени, перепутывая и сменяя представления и события в настоящем, прошлом и будущем времени.

В рамках недирективного (неавторитарного) гипнотического транса используются такие приемы, как импликация (подразумевание), связка и двойная связка, диссоциация, ратификация, идеомоторный сигналинг, составные внушения и многие другие способы косвенного внушения , разработанные Эриксоном. Психологическая импликация для него - это ключ, который автоматически устанавливает переключатели ассоциативных процессов пациента в предсказуемые паттерны без осознания того, как это происходит. Примеры импликаций: «Если вы сядете в это кресло, можете затем войти в транс», «Разумеется, ваша рука не онемеет, пока я не сосчитаю до пяти». Прием связки предлагает выбор из двух или более сравниваемых альтернатив, т. е. какой бы выбор ни был сделан, это направит пациента в нужную сторону. Пример связки: «Какой транс вы хотели бы испытать - легкий, средний или глубокий?» Двойные связки, наоборот, предлагают возможности поведения, которые находятся вне обычного для пациента сознательного выбора и контроля. Пример двойной связки: «Какая рука, правая или левая, сначала непроизвольно шевельнется, двинется в сторону, поднимется вверх или надавит вниз?» Диссоциация между сознательным и бессознательным как наиболее существенный механизм развития гипнотического транса возникает как автоматически, так и с помощью определенных стимулов и заданий. Диссоциация может возникнуть при возложении одной из задач на сознательный уровень функционирования пациента, а другой - на бессознательный. Использование разного тона голоса или различных уровней смысла нередко приводит к такому же результату. Примеры диссоциаций: «Ваше сознание может слушать мои голос, а ваше подсознание может чувствовать комфорт...», «Ваше сознание может сомневаться и вести внутренние диалоги, а ваше бессознательное может проявляться осмысленным, неоспоримым образом и погружать вас в транс».

Все позитивные изменения в структуре личности пациента, в его представлениях, эмоциях или поведении должны быть следствием обучения, возникающего во время гипноза, а не прямым результатом конкретного гипнотического внушения. Гипноз не столько создает для пациента новые возможности, сколько обеспечивает доступ к существующему у него опыту, способностям, знанию, потенциалу, помогая более эффективному их использованию. Гипноз позволяет проводить психотерапию на бессознательном уровне. Сам Эриксон называл свой терапевтический стиль натуралистическим или утилизационным подходом. Основной принцип данного подхода состоит в том, что необходимо использовать любые убеждения, ценности, установки, эмоции или формы поведения, проявляемые пациентом, чтобы вызвать у него переживания, способствующие психотерапевтическим изменениям. Терапевтическое воздействие в значительной мере облегчается, если гипнотерапевт погружается в межличностный внешнеориентированный транс (этот аспект поведения гипнотерапевта подробно разработан Гиллигеном), в котором все его внимание поглощено пациентом. Использование в трансе идеомоторного сигналинга (непроизвольные движения пальцев, покачивание головы), а затем автоматического рисунка и автоматического письма по аналогии со сновидениями и фантазиями открывает прямой доступ к пониманию бессознательного. В процессе гипнотерапии постепенно пациент становится готовым к тому, чтобы произошел перенос психотерапевтически значимого обучения с бессознательного уровня на сознательный.

Эриксоном разработан еще один из важных психотерапевтических подходов - гипнотическая проекция пациента в воображаемое успешное будущее с последующим анализом его реакций и переживаний, приведших к такому результату. Затем следует постгипнотическое внушение бессознательному, с помощью которого пациент осуществляет все те конкретные вещи, которые, как бессознательное уже показало, приведут к успеху. Этот процесс, по мнению Хейвенса, и является наиболее существенным аспектом подхода Эриксона. Активно используется также возможность в гипнозе погружения в прошлые события. Это перемещение в пространстве и времени дает возможность пациенту повторно пережить в регрессии прошлое патогенное событие и отреагировать на него более конструктивным образом, чем было в исходном положении. При этом важно защитить пациента от боли воспоминания с помощью диссоциативной отстраненности от переживаемого или с помощью амнезии. Диссоциация, отстраненность или отделение субъективного от объективного - еще одна из гипнотических форм, часто используемых Эриксоном. Диссоциативная стратегия полезна для успешности некоторых специфических форм обучения (например, анестезии или эмоциональной объективности), позволяет проводить психотерапевтические воздействия без участия сопротивления и мешающих субъективных реакций. Метод «рассеяния», или встроенных внушений, также широко применяется в Э. г. Встроенные внушения (например, фраза «преодолей это»), недоступные сознательному восприятию с позиции отнесения к себе и запечатлеваемые в подсознании пациента, могут быть использованы не только в рамках формального гипноза, но и применены в ходе любого психотерапевтического общения. Легкое изменение громкости во время произнесения встроенного внушения, установление небольших пауз перед внушением и после него, упоминание имени пациента - все это способствует усилению воздействия рассеянных внушений.

Эриксон считается непревзойденным мастером использования метафорических историй в лечебных целях. Он совместно с Росси предположил, что поскольку симптомы эмоционального происхождения являются сообщениями на языке правого полушария, то использование метафор позволит напрямую общаться с правым полушарием, т. е. с бессознательным на его собственном языке. События метафорической истории должны чем-то напоминать события актуальной проблемы пациента и иметь решения этой проблемы. Это могут быть истории о других пациентах, притчи и сказки, события из жизни, но могут быть и новые метафоры, сконструированные гипнотерапевтом для данного пациента и содержащие в себе скрытые от сознательного контроля намеки на способы решения его проблемы.

Эффективное использование гипноза, как и психотерапии в целом, в эриксоновском подходе не ограничивается какими-то особыми техниками. Более важным является осознание и принятие реальности вместе с готовностью и способностью использовать все, что она предлагает для достижения желаемых результатов. При использовании эриксоновского гипноза происходят такие изменения, которые воспроизводят и поддерживают сами себя и приводят к дальнейшим изменениям. Это происходит прежде всего потому, что изменения были направлены на внутренний рост и самораскрытие пациента.

ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ (ТТС) М.Е. БУРНО.Разработана М.Е. Бурно и предназначена главным образом для пациентов с дефензивными расстройствами без острых психотических нарушений (т.е. с тягостным переживанием своей неполноценности). Это довольно сложный, долгосрочный (2-5 лет и более) метод. М.Е. Бурно предложил также методику краткосрочной терапии творческим рисунком.

Название ТТС указывает на связь этого метода с терапией творчеством (creative therapy, arts therapy), но одновременно автор отмечает и его своеобразие: 1) проникнут тонким клиницизмом, т.е. сообразуется с клинической картиной и проявляющимися в ней защитными силами пациента; 2) направлен на обучение больного приемам целебного творческого самовыражения с осознанием общественной полезности своего труда и своей жизни в целом. Цель метода - помочь больному раскрыть свои творческие возможности вообще, и прежде всего в своей профессии. Метод - практическое выражение концепции эмоционально-стрессовой психотерапии Рожнова, возвышающей, одухотворяющей личность, обращенной к духовным ее компонентам.

ТТС возникла на базе многолетней работы Бурно с пациентами, страдающими психопатией и малопрогредиентной шизофренией с дефензивными проявлениями (пассивно-оборонительным реагированием, тревожным переживанием своей неполноценности). Имеется также опыт ее использования при алкоголизме, семейных конфликтах как в лечебных, так и в психогигиенических и психопрофилактических целях.

Основные приемы ТТС: 1) создание творческих произведений (сочинение рассказов, рисование, фотографирование, вышивание и др.) на уровне возможностей больного с целью выражения особенностей его личности; 2) творческое общение с природой, в процессе которого пациент должен стараться почувствовать, осознать, что именно из окружающего (ландшафт, растения, птицы и др.) ему особенно близко и к чему он равнодушен; 3) творческое общение с литературой, искусством, наукой (речь идет об осознанных поисках среди различных произведений культуры близкого, созвучного больному); 4) коллекционирование предметов, соответствующих или, напротив, не соответствующих индивидуальности пациента, с целью познания им особенностей собственной личности; 5) погружение в прошлое путем общения с предметами своего детства, рассматривания фотографий родителей, предков, изучения истории своего народа или человечества в целом для более глубокого осознания собственной индивидуальности, своих «корней» и своей «неслучайности» в мире; 6) ведение дневника или иного рода записей с включением в них элементов творческого анализа тех или иных событий, произведений искусства и науки; 7) переписка с врачом, письма которого носят психотерапевтический характер; 8) обучение «творческим путешествиям» (в том числе прогулкам по улицам или за город) с целью выявления отношения больного к окружающему и формирования его способности к анализу этого отношения на основе познания собственной личности; 9) обучение творческому поиску одухотворенного в повседневном, необычного в обычном.

Перечисленные методики в процессе лечения часто переплетаются между собой в соответствующей индивидуальной и групповой разъяснительно-воспитательной работе психотерапевта. Реализуются они в условиях психотерапевтической обстановки - в специальной гостиной, которая освещена неярким светом, где тихо играет музыка, подается чай и имеется возможность показывать слайды, демонстрировать работы больных.

ТТС проводится в 2 этапа. 1-й этап - самопознание, в процессе которого больной изучает особенности собственной личности и болезненных расстройств (на основе посильного исследования других человеческих характеров и пр.). Продолжительность этого этапа - 1-3 месяца. 2-й этап - познание себя и других с помощью указанных выше методик: продолжительность его - 2-5 лет.

Бурно рекомендует следующие формы работы: 1) индивидуальные беседы (первые 1-2 года от 2 раз в неделю до 1 раза в 2 месяца, а потом еще реже); переписка врача с больным (от нескольких писем в месяц до нескольких в год, в которых обсуждаются вопросы, имеющие отношение к творчеству пациента и его болезненным переживаниям); 2) домашние занятия больных (изучение художественной и научной литературы), создание творческих произведений и др.); 3) вечера, собрания психотерапевтической группы (по 8-12 человек) в психотерапевтической гостиной с чтением вслух написанных больными произведений, демонстрацией слайдов, обсуждением работ пациентов (2 раза в месяц по 2 часа). На одном и том же этапе лечения могут сочетаться различные психотерапевтические приемы ТТС с другими видами психотерапии и лекарственными средствами.

Подчеркивая клиническую ориентацию своего метода, автор дает рекомендации относительно ее ведущей направленности при различных видах психопатий и малопрогредиентной шизофрении с дефензивными проявлениями. Так, психастенические психопаты в соответствии со своими особенностями обычно нуждаются в достаточно подробной научно-лечебной информации, астенические психопаты - в проявлении искренней врачебной заботы, циклоидные личности - в ободряющих, юмористически-оживляющих воздействиях, в вере в своего врача. Шизоидным личностям следует помочь применить свойственную им аутистичность в разного рода полезных занятиях (математике, философски-символическом художественном творчестве и пр.). При лечении больных с эпилептоидной психопатией особое внимание должно быть обращено на нравственную реализацию дисфорической напряженности; одобряя честность и бескомпромиссность таких пациентов, необходимо дружески подсказывать им, что в жизни они добьются гораздо большего, если постараются быть более снисходительными к человеческим слабостям других. Больным с истерическим складом личности следует помочь найти признание со стороны других людей в условиях, когда им предоставляется возможность для чтения вслух, участия в самодеятельных спектаклях, создании художественных произведений, но одновременно важно подводить их к пониманию необходимости дифференцировать эту деятельность с поведением в обыденной жизни (учить хотя бы «играть» скромность). В психотерапевтической работе с больными малопрогредиентной шизофренией с дефензивными проявлениями необходимы мягкая активизация их возможностей, побуждение к творчеству как при индивидуальной работе, так и в группах (на базе сложившегося эмоционального контакта больного с врачом).

Особого внимания заслуживают указания автора о том, что недостаточно, а порой и вредно просто призывать пациентов рисовать, фотографировать или писать. Важно постепенно подводить их к этим занятиям, побуждая собственным примером, примером других пациентов, используя взаимный интерес членов психотерапевтической группы к творчеству друг друга, а также обсуждая вопрос о созвучии их переживании содержанию создаваемых ими произведений или произведений известных живописцев и писателей.

Несколько практических советов:

1. Попросить пациента почитать вслух в группе рассказ-воспоминание, например о детстве в деревне; пусть при этом он покажет сделанные им теперь слайды тех трав и цветов, что росли в его деревне в детстве; пусть покажет свои, хотя и неумелые, но трогающие искренностью рисунки-воспоминания деревенских пейзажей, дома, в котором жил; пусть включит магнитофонную запись пения птиц, которых слышал там, и т. д. Пациенты вместе с психотерапевтом стараются проникнуться всем этим, но не для того, чтобы оценить литературное или художественно-фотографическое умение (здесь не литературный кружок, не изостудия!), а для того, чтобы почувствовать в творческом самовыражении пациента его духовное, характерологическое своеобразие, сравнить со своими особенностями, рассказать и показать в ответ что-то свое на эту же тему, подсказать друг другу возможные, свойственные каждому способы творческого (а значит, и целебного) самовыражения.

2. На экране в сравнении - слайды: древнегреческая Кора и древнеегипетская Нефертити. Пациенты стараются «примерить» свое видение мира к синтонному видению мира древнегреческого художника и аутистическому - древнеегипетского. Где больше созвучия с художником? Не просто - что больше нравится, а где больше меня, моего характера, моего мироощущения. Посмотреть, поговорить о том, как два этих мироощущения продолжаются в картинах известных художников всех времен, в поэзии, прозе, музыке, кинематографии, творчестве участников группы; в чем сила и слабость каждого из этих мироощущений; в чем, в каких делах обычно счастливо находят себя в жизни различные синтонные и артистические люди; чем отличаются от них во всем этом психастенические пациенты и т.д.

3. Если впервые появившемуся пациенту поначалу трудно творчески выразить себя, можно попросить его принести в группу несколько открыток с изображением созвучных ему картин художников или любимых животных, растений; можно предложить прочитать в группе вслух стихотворение любимого поэта, включить музыкальное произведение, которое по душе (т. е. как бы про него, как бы он сам написал, если б мог).

4. Психотерапевт участвует в группе собственным творчеством, открывая пациентам свою личность (характер). Например, он показывает на слайде, как сам невольно «цепляется» фотоаппаратом за зловещие облака, символически-аутистически выражая свои переживания; или, если он синтонен, демонстрирует слайды с изображением природы, то, как естественно растворяется он в окружающей действительности, не противопоставляя себя полнокровию жизни; или, рассказывая о творческом общении с природой, показывает, как он сам чувствует, понимает свою особенность, душевно общаясь с созвучным ему цветком («мой цветок»), как именно это общение с цветком (в том числе фотографирование его, рисование, описывание в записной книжке) подчеркивает его своеобразие.

5. Не следует загружать неуверенных в себе пациентов отпугивающим энциклопедическим обилием информации - минимум информации, максимум творчества.

6. В процессе творческого самовыражения надо помочь пациентам научиться уважать свою дефензивность. Она является не только слабостью (излишняя тревожность, непрактичность, неуклюжесть и т.д.), но и силой, выражающейся прежде всего в так необходимых в наше время тревожно-нравственных размышлениях и переживаниях. Эту свою «силу слабости», которой наполнена и удрученная сомнениями дюреровская меланхолия, важно и полезно применить в жизни. Следует помогать пациенту становиться более полезным обществу, не ломая себя, не пытаясь искусственно превращать себя в свою «смелую», «нахальную» противоположность (к чему поначалу так стремятся многие дефензивные больные).

Так, например, в группе творческого самовыражения общими усилиями показываем «современному Гамлету», что за его житейской непрактичностью, нерешительностью стоит бесценная нравственная щепетильность, способность философски, остроумно осмыслять действительность и рассказывать многим людям о них самих и дивной диалектике жизни так, как сами они не смогли бы. Осознав, что храбро-агрессивные, практические дела не есть его удел, что, возможно, дефензивными переживаниями в соответствующей обстановке мучились бы и Дарвин, и Толстой, и Чехов, дефензивный пациент станет уважать это свое «дарвинское, толстовское, чеховское». Утверждаясь в истинной своей ценности, он скорее научится решительнее заниматься необходимым практическим делом.

Можно привести пример, как пациент, одаренный математик, но робкий, рассеянный, физически хрупкий, неловкий, буквально истязал себя на уроках физкультуры сложными упражнениями, до слез презирая свою слабость, непрактичность. Будучи студентом, он продолжал «ломать» себя, занимаясь альпинизмом, и вскоре погиб, сорвавшись в пропасть. По-видимому, с помощью ТТС он смог бы прочувствовать и осознать, что его телесную хрупкость, неловкость можно даже уважать как неотъемлемую часть душевно-телесной конституции, без которой не было бы его математического дара. Автор метода М.Е. Бурно подчеркивает, что в этом он видит отличие подлинно клинической психотерапии, индивидуализирующей каждый случай, от психологическо-ориентированной, при которой могла бы возникнуть ситуация превращения Гамлета в нерассуждающего храбреца (хотя бы по мнению группы).

ТТС может применяться как в стационаре, так и амбулаторно, в условиях поликлиники, а также диспансера, в клубах трезвости, в кабинетах эстетотерапии (в санаториях), при работе с группами риска (страдающие алкоголизмом). Кроме того, этот метод может занять существенное место в системе реабилитации психически больных. ТТС противопоказана лицам с тяжелой депрессией с суицидальными мыслями. В этом случае в обстановке одухотворенного творчества может даже углубиться чувство тоскливой безысходности, отдаленности от людей.

КОТЕРАПЕВТ. Психотерапевт, непосредственно и целенаправленно сотрудничающий с коллегой (коллегами) в организации конкретного психотерапевтического процесса.

Институт котерапевтов (cotherapy, teamwork, multiple psychotherapy) наиболее характерен для семейной и групповой психотерапии, рядом школ рассматривается как необходимое условие их проведения. Становление института котерапевта связывают с именами Халса в групповой психотерапии (1950-е гг.) и Витакера - в семейной психотерапии. В современных направлениях индивидуальной психотерапии также отмечается тенденция смены диадных отношений «врач-больной» бригадным обслуживанием пациента двумя (нейролингвистическое программирование) или несколькими психотерапевтами (краткосрочная позитивная психотерапия).

Можно выделить три основные функциональные позиции котерапевта, в разной мере акцентируемые различными школами.

1. Интенсифицирующая функция - участие нескольких психотерапевтов позволяет делать вмешательство более интенсивным при их одновременной работе (биполярная терапия ) или более продолжительным при последовательном обмене ролями ведущего и рекреации.

2. Дополняющая функция по профессиональному (врач и психолог) или половому признаку (мужчина и женщина) чаще акцентирует взаимодополнительность ролевых позиций - эмпатически ориентированный психотерапевт, устанавливая и поддерживая контакт с пациентом, облегчает директивные вмешательства технически ориентированного коллеги и т. п. Возможна техническая дополнительность (чаще в тренинге), когда котренер реализует определенные приемы, в которых специализируется.

3. Супервизорская функция - котерапевт берет на себя роль супервизора по отношению к коллегам в пассивно-наблюдательной форме, предоставляя им обратную связь после сеанса, или в активно-контролирующей, что позволяет ему вмешиваться в психотерапевтический процесс во время занятия.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. В индивидуальной психотерапии в качестве основного инструмента лечебного воздействия выступает психотерапевт, а психотерапевтический процесс протекает в диаде врач-пациент. В организационном аспекте индивидуальная психотерапия отлична от групповой (где инструментом лечебного воздействия выступает и психотерапевтическая группа), коллективной и семейной психотерапии. Используется в рамках практически всех концептуальных и методических направлений в психотерапии, которые и определяют специфику психотерапевтического процесса, цели и задачи, способы воздействия, методические приемы, тип контакта между пациентом и психотерапевтом, длительность и т.д.

Индивидуальная психотерапия проводится одним психотерапевтом, редко двумя (биполярная терапия) или несколькими котерапевтами. Часто является элементом комплексной терапии в сочетании с другими формами психотерапии, фармако-, физио- или социотерапией. Выделяют также комбинированную терапию, совмещающую индивидуальную и групповую (или семейную) психотерапию, проводимую одним психотерапевтом, и сочетанную терапию, при которой пациент проходит индивидуальную психотерапию у одного психотерапевта и одновременно участвует в семейной или групповой психотерапии у других психотерапевтов.

Сочетание с групповой психотерапией, центрированной на групповой динамике, или семейной психотерапией, фокусирующейся на семейной микрогруппе как целостном субъекте системного психотерапевтического вмешательства, может предлагаться пациенту только после тщательной проработки психотерапевтических целей, учитывающей как лечебный потенциал разных форм психотерапии, так и их возможный антагонистический эффект.

История становления и развития индивидуальной психотерапии предшествует истории возникновения других форм психотерапии, например групповой или семейной, независимо от их направления, и связана с общей историей психотерапии.

Структура целей различных современных форм психотерапии применительно к индивидуальной психотерапии представлена на основании разработок Орлински, Ховарда в табл. 1.

Таблица 1. Цели современных форм психотерапии

Цели для сеанса психотерапии (для терапевтического процесса): конкретно и краткосрочно	Углубление самоэксплорации, т.е. меры включения пациентом в беседу своего собственного поведения и своих личностных эмоциональных переживаний, их анализа и формулирования на этой основе выводов для себя. Уменьшение страха при обсуждении запретной темы
Микрорезультаты (после сеанса): конкретно и краткосрочно	Прекращение избегания повседневных ситуаций, которые ранее избегались. Улучшение способности понимания причинных связей конкретной социальной конфликтной ситуации.
Макрорезультаты (после сеанса): глобально и долгосрочно	Позитивная самохарактеристика. Соответствующая сила «Я». Адекватное ожидание собственной эффективности. Улучшение способности к коммуникации. Стабильная и генерализованная ситуационная компетентность.

Выделение общих факторов лечебного действия индивидуальной психотерапии в значительной степени определяется теоретическими взглядами исследователей. Так, Мармор при наблюдении за психотерапевтами различных направлений (психоанализ, поведенческая психотерапия, гештальт-терапия и др.) отметил восемь основных факторов , присущих всем психотерапевтическим методам в той или иной степени: 1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом как основа, на которой строится психотерапия; 2) первоначальное ослабление напряжения, основанное на способности пациента обсуждать проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь; 3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта; 4) оперантная модификация поведения больного за счет одобрения или осуждения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с психотерапевтом; 5) приобретение социальных навыков на примере психотерапевта; 6) убеждение и внушение - явное или скрытое; 7) применение или репетирование более адаптивных методик при условии - 8) эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

Важной общей характеристикой индивидуальной психотерапии является последовательность ее фаз, с которыми связаны конкретные цели и средства их достижения (табл. 2).

Таблица 2. Фазы психотерапевтического процесса

		Средства
Определение показаний	Диагностическое обследование. Выбор терапевтического метода.	Беседа/анамнез Личностные и клинические тесты Медицинское обследование
Построение терапевтических отношений	Ролевое структурирование (объяснение и облегчение принятия пациентом его роли как пациента). Формирование позитивных ожиданий при изменениях. Построение терапевтического союза. Передача знаний об общей концепции этиологии.	Реализация уважения и эмпатии. Разъяснение правил психотерапии. Терапевтический контракт.
Проведение терапевтического обучения	Систематическая модификация поведения (поведенческая терапия). Анализ и учет опыта при определении мотивов поведения и переживаний (психоанализ). Реструктурирование представлений о себе (разговорная психотерапия).	Применение специальных психотерапевтических техник Непрерывное наблюдение и анализ психотерапевтического сеанса
Оценка результата терапии	Психодиагностический учет степени достижения терапевтической цели Обеспечение генерализации результатов терапии Формальное завершение терапевтических отношений	Диагностические методы. При определенных условиях - редуцирование терапевтических контактов. Договоренность о завершении терапии по взаимному соглашению.

Индивидуальная психотерапия представляет собой сложный процесс, в котором взаимодействуют различные социокультурные факторы, профессиональные качества и личностные особенности, как пациента, так и психотерапевта, помимо собственно психотерапевтической техники и условий ее реализации при индивидуальной психотерапии особенно важна роль психотерапевта. Согласно исследованиям Бютлера, характеристики психотерапевта, влияющие на процесс психотерапии, могут разделяться на объективные: возраст, пол, этнические особенности, профессиональная основа, терапевтический стиль, психотерапевтические техники и субъективные: личностные копинговые особенности, эмоциональное состояние, ценности, отношения, убеждения, культурные взаимоотношения, терапевтические взаимоотношения, характер социального влияния, ожидания, философская терапевтическая ориентация.

По срокам проведения индивидуальная психотерапия может условно делиться на краткосрочную и долговременную. Граница обычно определяется числом психотерапевтических занятий. По мнению большинства исследователей, психотерапия длительностью до 20 (реже до 40) занятий относится к краткосрочной. Современной тенденцией почти всех концептуальных и методических направлений является стремление к краткосрочности, базирующееся на повышении интенсивности, интегративности психотерапии, конкуренции в снижении материальных затрат без снижения эффективности. Иногда краткосрочность служит одним из принципов, страхующих пациентов от развития «психотерапевтического дефекта», «бегства в психотерапию» и перекладывания ответственности за свою жизнь на психотерапевта.

Долговременные формы индивидуальной психотерапии наиболее характерны для психодинамической (психоаналитической) психотерапии, которая может продолжаться до 7-10 и более лет при средней частоте психотерапевтических занятий 2-3 раза в неделю. Продолжительность лечения зависит, в частности, от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе лечебного процесса (краткосрочная психодинамическая психотерапия фокусируется на разрешении главного конфликта). Частые встречи с пациентом позволяют психотерапевту проникнуть в его внутреннюю жизнь, ведут к более полному развитию переноса, а также поддерживают больного на протяжении всего периода лечения. В ходе долговременной психотерапии расширяется самопознание пациента, выявляются и разрешаются внутриличностные бессознательные конфликты, формируется понимание механизмов психической деятельности, что позволяет завершать процесс лечения. Урсано, Зонненберг, Лазар выделяют следующие критерии окончания терапии. Пациент:

1) чувствует ослабление симптомов, которые воспринимаются как чуждые;

2) осознает свои характерные защитные механизмы;

3) способен принять и признать типичные для себя реакции переноса;

4) продолжает самоанализ в качестве метода разрешения своих внутренних конфликтов.

Вопрос о завершении лечения поднимает пациент, но его может поставить и психотерапевт в результате анализа рассуждений и переживаний пациента по этому поводу. Дата завершения лечения устанавливается заранее по взаимному согласию психотерапевта и пациента.

Долговременная индивидуальная психотерапия используется в рамках и других направлений, помимо психодинамического. Так, при наличии сложной, множественной симптоматики или выраженных личностных нарушений наиболее склонная к краткосрочности поведенческая психотерапия может продолжаться до 80-120 занятий в попытках достижения желаемого эффекта. Не редкостью является длительность лечения при психотерапии экзистенциально-гуманистической направленности, представители которой иногда считают необходимым оказывать пожизненную помощь и поддержку пациентам.

При проведении длительной психотерапии необходимо иметь в виду зависимость скорости улучшения состояния пациентов от числа психотерапевтических занятий. Как показали современные, выполненные на большом материале исследования Ховарда, в общем, скорость такого улучшения быстро нарастает лишь до 24-го занятия, а затем резко замедляется. Психотерапевт должен быть готов к такой динамике и при необходимости последовательно продолжать выполнение намеченных и обоснованных психотерапевтических планов.

Выбор конкретных форм и методов психотерапии для индивидуальной помощи пациенту является непростой задачей. Не прекращаются споры о преимуществах и возможностях того или иного психотерапевтического направления или «школы». Современные научные достижения позволяют рассматривать психотерапию не просто как собрание методов, основанных на личных свидетельствах или системе убеждений, созданной той или иной «школой», что больше характерно для религиозных культов, чем научного подхода. Создаются критерии научности психотерапии, а научный анализ (например, метаанализ) позволяет реально предсказывать эффективность конкретного метода психотерапии при той или иной патологии, требующей психотерапевтического вмешательства, показателями научной обоснованности того или иного метода психотерапии являются, прежде всего:

1) доказательства эффективности;

2) обоснование предположениями, которые не противоречат современным научным данным.

При выборе методов психотерапии целесообразно учитывать данные Граве. Применительно к индивидуальной психотерапии метаанализ эффективности различных видов психотерапии показал, что многие методы не исследовались научно приемлемым образом, а эффективность других существенно различается. Достаточно убедительными были результаты интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман у пациентов с депрессией и нервной булимией. Клиент-центрированная психотерапия Роджерса эффективна при невротических расстройствах, а также показана для лечения алкоголизма и даже шизофрении, при этом часто в комбинации с методами поведенческой психотерапии. Высокую эффективность, но при ограниченном спектре патологии, показали методы когнитивно-поведенческого направления. Специфические фобии хорошо поддаются лечению систематической десенсибилизацией. При полиморфных фобиях, включавших и панические атаки, наиболее эффективными оказались методики конфронтации с ситуациями, которых боялись пациенты. Когнитивная психотерапия А. Бека была успешной при лечении депрессий, а также страхов и личностных расстройств.

Из числа отечественных наиболее научно обоснованной и подтвердившей свою широкую клиническую эффективность индивидуальной формой психотерапии является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, основанная на теории отношений В.Н. Мясищева, представленная Б.Д. Карвасарским и его сотрудниками.

По современным данным Бергина и Гарфилда, в мире используется более 400 психотерапевтических техник для взрослых пациентов и более 200 для детей и подростков. Большинство из них применяется в индивидуальной психотерапии. Лишь в многотомных энциклопедических изданиях возможно краткое знакомство с ними. Большое значение в индивидуальной психотерапии имеет психотерапевтический контакт, поскольку он создает оптимальные условия лечения и служит ведущим инструментом психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, представлениях, отношениях и поведении пациента. Психотерапевтический контакт содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (с отреагированием или «вентиляцией» эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь, помогающая осознать свои мысли, переживания и поведение. Психотерапевтический контакт формируется на основе развития взаимопонимания, коммуникации между психотерапевтом и пациентом. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых, доверительных отношений с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь. Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оптимального психотерапевтического контакта, достигается обоюдными вербальными и невербальными средствами общения. После установления первоначального контакта между психотерапевтом и пациентом их общение приводит к созданию определенных взаимоотношений, которые сохраняются в ходе психотерапии или изменяются на разных ее этапах. В.А. Ташлыков выделяет два основных типа ролевого взаимодействия в психотерапевтическом контакте: руководство и партнерство. Руководство как выражение авторитета (власти) специалиста отражает традиционную медицинскую модель отношений «врач-пациент», при которой врач доминирует, занимает ведущую позицию, берет на себя ответственность за решение основных задач в период лечения, а пациент остается подчиненным, сравнительно малоактивным или пассивным объектом терапии. Такой психотерапевт наделяется магическими качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям, что может иметь положительное значение при выборе симптоматических методов И. п. или при слабой первичной мотивации пациента к лечению. Партнерство как модель неавторитарного сотрудничества, терапевтического союза предполагает активное участие больного в психотерапевтическом процессе, развитие ответственности и самостоятельности, умение делать выбор между альтернативными решениями. Психотерапевт эмпатическим подходом создает безопасную атмосферу общения, в которой пациент может свободно говорить о тягостных переживаниях, и открыто выражать свои чувства. Современные, наиболее эффективные методы индивидуальной психотерапии осуществляются на основе формирования терапевтического союза.

Логотерапия - метод психотерапии и экзистенциального анализа, представляющий собой сложную систему философских, психологических и медицинских воззрений на природу и сущность человека, механизмы развития личности в норме и патологии, пути коррекции аномалий в развитии личности.

Созданная Виктором Франклом, логотерапия, как одно из влиятельных направлений современной психотерапии, помогает человеку в поисках смысла жизни. Логотерапия противостоит, с одной стороны, ортодоксальному психоанализу, а с другой - поведенческой психотерапии.

Основанное на философии человеческой ответственности мировосприятие Франкл назвал трагическим оптимизмом:

"Несмотря на нашу веру в потенциал человека, мы не должны закрывать глаза на то, что человечные люди являются, и быть может, всегда могут оставаться меньшинством. Но именно поэтому каждый из нас чувствует вызов присоединиться к этому меньшинству. Дела плохи. Но они станут еще хуже, если мы не будем делать все, что в наших силах, чтобы улучшить их".

В своем теоретическом здании В. Франкл выделяет три основные части: учение о стремлении к смыслу, учение о смысле жизни и учение о свободе воли.

Стремление к поиску и реализации человеком смысла своей жизни Франкл рассматривает как врожденную мотивационную тенденцию, присущую всем людям и являющуюся основным двигателем поведения и развития личности. Для того чтобы жить и активно действовать, заключает Франкл, человек должен верить в смысл, которым обладают его поступки. Отсутствие смысла порождает у человека состояние, которое Франкл называет экзистенциальным вакуумом.

Необходимым уровнем психического здоровья является определенный уровень напряжения, возникающего между человеком, с одной стороны, и локализованным во внешнем мире объективным смыслом, который ему предстоит осуществить, с другой стороны. Таким образом, основной тезис учения о стремлении к смыслу можно сформулировать так: человек стремится обрести смысл и ощущает фрустрацию или вакуум, если это стремление остается нереализованным.

Основной тезис учения о смысле жизни в теории Франкла : жизнь человека не может лишиться смысла ни при каких обстоятельствах; смысл жизни всегда может быть найден. Никто, и логотерапевт в том числе, не преподносит тот единственный смысл, который человек может найти в своей жизни. Однако логотерапия ставит целью расширение возможностей пациента видеть весь спектр потенциальных смыслов, которые может содержать в себе любая ситуация. Не человек ставит вопрос о смысле своей жизни - жизнь ставит вопрос перед ним.

Основной тезис учения Франкла о свободе воли можно сформулировать так: человек свободен найти и реализовать смысл жизни, даже если его свобода заметно ограничена объективными обстоятельствами.

Существует специфическая и неспецифическая область применения логотерапии. Психотерапия разного рода заболеваний -это неспецифическая сфера. Специфической же сферой являются ноогенные неврозы, порожденные утратой смысла жизни. В этих случаях используется методика сократовского диалога, позволяющая подтолкнуть пациента к открытию им для себя адекватного смысла жизни. Важную роль играет при этом личность самого психотерапевта, хотя навязывание им своих смыслов недопустимо.

Современная клиническая психотерапия является достаточно сильным средством воздействия на психику и поведение человека. Поэтому, как всяким сильнодействующим средством, ею нужно пользоваться осознанно, осторожно, с учетом всех имеющихся показаний и противопоказаний. Такой подход к клинической психотерапии невозможен без углубленного изучения ее истоков и фундаментального знания ее теоретических основ.

Сообщить читателю в коротком очерке материал, который потребовал четырнадцати томов в немецком издании, задача почти безнадежная. Я вспоминаю американского врача, который однажды обратился ко мне с вопросом: "Скажите, доктор, вы психоаналитик?". На что я ответил: "Не совсем; скажем так – я психотерапевт".

Тогда он спросил меня: "К какой школе вы относитесь?". Я ответил: "У меня свое собственное направление, оно называется логотерапия". "Вы не могли бы сказать мне одной фразой, что такое логотерапия? – спросил он. – По крайней мере, какая разница между психоанализом и логотерапией?". "Да, – сказал я, – но не могли бы вы сперва одной фразой пояснить, в чем, по-вашему, состоит суть психоанализа?" Его ответ был таким: "Во время психоанализа пациент должен лежать на кушетке и говорить вещи, о которых обычно говорить не принято". На что я незамедлительно сымпровизировал: "Ну, а в логотерапии пациент может сидеть на стуле, но должен слушать вещи, которые обычно не принято выслушивать".

Разумеется, это было сказано в шутку и не претендовало на законченное определение логотерапии. Тем не менее, приведенная формулировка указывает на существенное различие между психоанализом и логотерапией: последняя представляет собой менее ретроспективный и менее интроспективный метод, чем психоанализ.

Логотерапия обращает внимание пациента главным образом на будущее, точнее, на задачи и смыслы, которые ему предстоит осуществить в будущем. При этом логотерапия стремится отвлечь его внимание от механизмов порочного круга и обратной связи, играющих такую большую роль в развитии невроза. Благодаря этому типичная для невротика сосредоточенность на себе разрушается, а не постоянно подпитывается и подкрепляется.

Виктор Франкл - Основные понятия логотерапии

Несмотря на предельную упрощенность сказанного, в ходе логотерапии пациент действительно оказывается перед необходимостью осознать смысл своей жизни и соответственно переориентировать ее. Следовательно, мое шуточное определение логотерапии верно и в том, что отражает характерное для невротика стремление уклониться от полного осознания своей жизненной задачи. Поставить его перед лицом этой задачи, приблизить его к более полному ее осознанию – значит существенно повысить его способность к преодолению своего невроза.

Позвольте мне объяснить, почему я использовал для названия своей теории термин "логотерапия". "Логос" по-гречески означает "смысл". Логотерапия или, как ее называют некоторые авторы, "третья венская школа психотерапии" фокусируется на смысле человеческого существования, а также на поиске человеком такого смысла. Согласно логотерапии, стремление найти в своей жизни смысл служит для индивида фундаментальной побудительной силой. Поэтому я говорю о воле к смыслу, в противоположность принципу удовольствия (или, как можно было бы сказать, воле к удовольствию) психоанализа Фрейда, и воле к власти, акцентируемой в психологии Адлера.

Воля к смыслу

Поиск смысла представляет собой первичный побудительный мотив жизни каждого человека, а не "вторичную рационализацию" его инстинктивных влечений. Это особый и неповторимый смысл, потому что он должен и может быть осуществлен только этим человеком и никем другим; лишь такой смысл обретает значимость, способную удовлетворить человеческую потребность в смысле. Некоторые авторы утверждают, что смыслы и ценности суть "не что иное, как защитные механизмы, реактивные образования и сублимации". Что до меня, то я не стал бы стремиться выжить ради спасения моих "защитных механизмов", равно как и не согласился бы пойти на смерть во имя моих "реактивных образований". Человек, однако, может жить и даже умереть ради своих идеалов и ценностей.

Несколько лет назад во Франции проводился опрос общественного мнения. Как показали результаты, 89% опрошенных признали, что человеку нужно "что-то такое", ради чего стоило бы жить. Более того, 61% согласился, что в их жизни есть то или кто, ради чего или кого они готовы были отдать свою жизнь. Я повторил этот опрос среди пациентов и персонала моей венской клиники, и результаты были практически теми же, что во Франции; разница составила всего 2%. Другими словами, для большинства людей потребность в смысле – это факт, а не предмет слепой веры.

Конечно, иногда ценностная озабоченность на самом деле служит маскировкой внутренних конфликтов человека; но такие случаи представляют скорее исключение из правила, нежели само правило. Для таких случаев психодинамическая интерпретация вполне оправдана. Здесь мы действительно имеем дело с псевдоценностями (фанатизмом, например), подлежащими разоблачению. Но разоблачение и развенчание тотчас нужно прекратить при первом же соприкосновении с подлинным и настоящим, со страстным стремлением человека к жизни, максимально наполненной смыслом. Продолжая и далее "разоблачать" человека, разоблачитель просто демонстрирует свою потребность принижать духовные стремления другого.

Следует остерегаться трактовать ценности как простое самовыражение человека. Потому что логос, "смысл" не столько появляется из экзистенции индивида (его собственного непосредственно переживаемого существования), сколько противостоит ей. Если бы смысл, подлежащий якобы осуществлению, был всего лишь выражением наличного "я" человека или проекцией его мыслей и желаний, он тотчас бы утратил свою побудительную силу, он не мог бы мобилизовать возможности человека и вести его к исцелению. Это относится не только к так называемой сублимации инстинктивных влечений, но и тому, что К.Г.Юнг называл "архетипами коллективного бессознательного", ибо последние также являются самовыражением, на сей раз человеческого рода в целом. Это относится также к спорным утверждениям некоторых мыслителей-экзистенциалистов, усматривающих в идеалах человека не более чем его собственные изобретения. Так, согласно Ж.-П.Сартру, человек творит себя сам, сам конструирует свою "сущность", т.е. то, что он есть, чем должен быть и чем станет. Однако я полагаю, что мы не изобретаем смысл своего существования, а обнаруживаем, раскрываем его.

Психодинамическое исследование ценностной сферы вполне правомерно; вопрос состоит в том, всегда ли оно уместно. Кроме того, важно учитывать, что любое чисто психодинамическое исследование в принципе может обнаружить только то, что человеком движет. Ценности, однако, не движут человеком, не толкают его вперед; они скорее тянут, притягивают его. Это разница, о которой я вспоминаю всякий раз, проходя через двери в американском отеле: с одной стороны на них написано "толкать", а с другой – "тянуть". Притягательность или привлекательность ценностей подразумевает, что человек в ценностном плане всегда остается свободен: он волен принять или отвергнуть предлагаемое, осуществить потенциальный смысл или оставить его неосуществленным.

У человека нет ни нравственного влечения ни религиозной потребности вроде тех влечений и потребностей, о которых говорят в контексте обусловленности человеческого поведения основными инстинктами. Человека не "влечет" к нравственному поведению; в каждом конкретном случае он решает совершить нравственный поступок. И человек совершает его не для того, чтобы удовлетворить свое нравственное влечение и восстановить внутренний гомеостаз, – он совершает его ради дела, которому себя посвятил, ради человека, которого любит, или ради своего Бога. Если же он в самом деле демонстрирует нравственное поведение ради психологического комфорта ("спокойной совести"), то становится фарисеем и перестает быть нравственной личностью в полном смысле этого слова. Я думаю, даже святые не заботились о чем-то ином, кроме служения Богу, и я не думаю, что они когда-либо задавались целью стать святыми. В противном случае они стали бы обычными перфекционистами, а не святыми. Конечно, "спокойная совесть – лучшая подушка", как гласит немецкая пословица; но подлинная нравственность представляет собой нечто большее, нежели снотворное или транквилизатор.

Экзистенциальная фрустрация

Человеческое стремление к смыслу жизни вполне может быть фрустрировано, и в таком случае логотерапия говорит об "экзистенциальной фрустрации". Термин "экзистенциальный" мы будем использовать в трех значениях: для обозначения 1) переживаемого существования как такового, т.е. специфически человеческого способа бытия; 2) смысла существования; и 3) личного стремления к выявлению смысла в своем существовании, т.е. воли к смыслу.

Экзистенциальная фрустрация может привести к неврозу. Для невроза такого типа логотерапия изобрела термин "ноогенный невроз", чтобы отличить его от невроза в обычном смысле слова, т.е. психогенного невроза. Ноогенный невроз имеет место не в психической, а ноогенной (от греческого "ноос", "нус" – ум как носитель смыслов) сфере человеческого существования. Это еще один логотерапевтический термин, обозначающий нечто, принадлежащее к "духовному" ядру человеческой личности. Следует, однако, иметь в виду, что в контексте логотерапии понятие "духовного" не имеет религиозной окраски и относится к собственно человеческому измерению существования.

Ноогенные неврозы

Ноогенные неврозы возникают не из-за конфликтов между влечениями и сознанием, а из-за конфликтов между различными ценностями; иными словами они являются результатом нравственных конфликтов или, говоря более обобщенно, духовных проблем. Значительное место среди таких проблем занимает экзистенциальная фрустрация.

Очевидно, что в случае ноогенных неврозов соответствующей им адекватной терапией оказывается не обычная психотерапия, а логотерапия – терапия, которая затрагивает духовное измерение человеческого существования. В самом деле, "логос" по-гречески означает не только "смысл", но и "дух". Духовные проблемы, такие как стремление человека к осмысленному существованию или фрустрация этого стремления, трактуются логотерапией в духовном ключе. Вместо того, чтобы прослеживать их до бессознательных корней и истоков, т.е. низводить до уровня инстинктов, логотерапия искренне и серьезно принимает их.

Если врач не умеет отличить духовное измерение от инстинктивного, может возникнуть опасная путаница. Позвольте мне привести следующий пример.

Высокопоставленный американский дипломат явился в мою венскую клинику, чтобы продолжить психоаналитическое лечение, начатое им лет пять назад в Нью-Йорке. Прежде всего я спросил его, почему он решил, что ему требуется именно психоаналитическое лечение, и в связи с чем обратился к аналитику впервые. Оказалось, что пациент был не получал удовлетворения от своей карьеры и не мог согласиться с американской внешней политикой. Однако его аналитик снова и снова повторял ему, что он должен внутренне примириться со своим отцом, так как правительство США, равно как и его непосредственное начальство было "не чем иным, как воображаемым отцом", а его неудовлетворенность работой, соответственно, была обусловлена той ненавистью, которую он бессознательно затаил к своему отцу. В ходе анализа, длившегося пять лет, пациент все больше и больше склонялся к тому, чтобы принять интерпретации аналитика, пока, наконец, не утратил способность видеть лес реальности за деревьями образов и символов. После нескольких бесед стало ясно, что его потребность в смысле жизни была фрустрирована его профессией, и что на самом деле он хотел бы найти себе какую-нибудь другую работу. Поскольку на старом месте его ничто не удерживало и не мешало заняться поиском новой работы, он так и поступил, и это принесло благотворный результат. С тех пор прошло больше пяти лет, и за это время он ни разу не пожалел о смене профессии.

Я не думаю, что в данном случае имел дело неврозом, и считаю, что этот пациент вообще не нуждался психотерапии, в том числе логотерапии, – по той простой причине, что он не был болен. Не всякий конфликт имеет непременно невротическую природу, бывают конфликты нормальные и здоровые. Подобным же образом страдания не всегда представляют собой патологическое явление. Страдание не только может не быть симптомом невроза, – напротив, оно может быть достижением человека, особенно если возникает вследствие экзистенциальной фрустрации. Я решительно отрицаю, что поиски смысла жизни или даже сомнение в нем всегда вызваны болезнью или ее порождают. Экзистенциальная фрустрация сама по себе ни патологична, ни патогенна. Озабоченность или даже отчаяние, которое человек испытывает в связи с никчемностью своей жизни, это духовное страдание, но никоим образом не психическое заболевание. Интерпретируя первое в терминах последнего, доктор может похоронить экзистенциальное отчаяние пациента под горой таблеток, тогда как на самом деле его задача состоит в том, чтобы провести пациента через экзистенциальный кризис роста.

Логотерапия считает своей задачей помощь пациенту в поисках смысла его жизни. Поскольку логотерапия помогает пациенту осознать скрытый смысл своего существования, она является аналитическим процессом. В этом плане логотерапия сходна с психоанализом. Однако, пытаясь довести нечто до сознания пациента, логотерапия не ограничивается инстинктивными явлениями в его бессознательном. Она фокусируется на духовных реалиях, таких как подлежащий осуществлению потенциальный смысл пациента, и самое его воля к смыслу. Впрочем, любой анализ, даже если он абстрагируется в ходе терапевтического процесса от ноогенного или духовного измерения пациента, стремится побудить его осознать, к чему он действительно стремится в глубине души. Логотерапия расходится с психоанализом в том, что рассматривает человека как существо, миссия которого состоит прежде всего в осуществлении смысла и воплощении в жизнь ценностей, а не просто удовлетворении влечений и инстинктов, примирении конфликтующих инстанций "Оно", "Я" и "Сверх-Я" или приспособлении к обществу и среде.

Ноодинамика

Разумеется, поиск смысла и ценностей скорее вызовет у человека внутреннее напряжение, нежели приведет его к внутреннему равновесию. Однако именно это напряжение служит необходимым условием психического здоровья. Я могу утверждать, что в мире нет ничего такого, что столь же эффективно помогало бы выдержать даже самые плохие условия существования, как осознание смысла своей жизни. У Ницше есть мудрое высказывание: "Тот, у кого есть зачем жить, может вынести почти любое как ". Я усматриваю в этих словах истинный девиз психотерапии как таковой. В нацистских концлагерях можно было воочию убедиться (и это подтверждали впоследствии американские психиатры, побывавшие в концлагерях Японии и Кореи): те, кто знал, что у них есть задача, которая ждет своего осуществления, были более жизнеспособны.

Когда я попал в Освенцим, рукопись моей книги, готовая к публикации, была конфискована. Безусловно, только мое глубокое стремление написать эту книгу заново помогло мне пережить ужасы концлагеря. Так, когда я заболел тифом и слег, то набросал на обрывках бумаги множество заметок, которые должны были мне помочь снова написать рукопись, как если бы мое выздоровление и освобождение было делом решенным. Я уверен, что именно эта работа по восстановлению утраченной рукописи в полутьме барака баварского концентрационного лагеря помогла мне выстоять и не пасть духом.

Таким образом, можно полагать, что душевное здоровье основано на определенном напряжении, напряжении между тем, чего человек уже достиг, и тем, что ему еще предстоит осуществить; или тем, кем он есть, и тем, кем ему предстоит стать. Такое напряжение внутренне присуще каждому человеческому существу и требуется для его душевного благополучия. Поэтому не должно быть сомнения в том, следует ли вызывать у человека такое напряжение, связанное с возможностью осуществления смысла его жизни. Только таким путем можно пробудить его дремлющую волю к смыслу.

Я считаю опасным заблуждением полагать, что человек нуждается прежде всего во внутреннем равновесии или, как говорят биологи, "гомеостазе", т.е. оптимальном устойчивом состоянии напряжения. На самом деле человеку требуется не "устойчивое состояние напряжения", а устремленность, борьба за какую-то достойную его цель. Ему требуется не разрядка напряжения любой ценой, а пробуждение к осознанию потенциального смысла жизни, подлежащего осуществлению. Человек нуждается не в гомеостазе, а в том, что я называю "ноодинамикой", т.е. духовной движущей силе, которая порождается в поле напряжения, возникающего между двух полюсов, – между человеком и его смыслом. И не надо думать, что сказанное относится только к нормальным состояниям. Для невротических состояний это еще более значимо. Когда архитектор хочет укрепить арку, он увеличивает возложенный на нее сверху груз, чтобы концы ее обрели более прочную связь с опорой. Так и терапевт, если он хочет укрепить душевное здоровье пациента, не должен бояться увеличить возлагаемый на него груз переориентации относительно смысла его жизни.

Рассказав о благотворном влиянии ориентации человека на смысл жизни, я обращаюсь теперь рассмотрению вредоносного воздействия чувства, на которое жалуются сегодня столь многие пациенты, а именно, чувства полной и очевидной бессмысленности их жизни. Они более не сознают никакого смысла, ради которого стоило бы жить. Их преследует ощущение внутренней пустоты, пустоты собственного бытия; они оказались в ситуации, которую я назвал "экзистенциальным вакуумом".

Экзистенциальный вакуум

В XX веке экзистенциальный вакуум стал широко распространенным явлением. Это вполне понятно и может быть объяснено той двойной утратой, которую человек претерпел в ходе его становления подлинно человеческим существом. В начале своей истории человек утратил некоторые из основных животных инстинктов, которые определяют и обеспечивают поведение животных. Такая обеспеченность, подобно раю, закрылась для человека навсегда; отныне человеку приходится всякий раз делать выбор, решать, как ему поступить. В дополнение к этому человек относительно недавно пережил еще одну потерю: традиции, которые служили опорой его поведению и облегчали принятие решений, стали быстро терять свою силу. Никакой инстинкт более не диктует, и никакая традиция более не подсказывает ему, что делать. Все чаще и чаще он руководствуется тем, чего добиваются от него другие, все чаще оказываясь жертвой чьих-то корыстных манипуляций.

Нами было проведено статистическое обследование пациентов и персонала неврологического отделения нашей поликлиники. Оно показало, что 55% опрошенных в той или иной мере испытывали ощущение экзистенциального вакуума. Иными словами, более половины опрошенных утратили ощущение того, что жизнь их имеет смысл.

Экзистенциальный вакуум проявляется прежде всего в ощущении скуки. Теперь мы понимаем Шопенгауэра, который говорил, что человечество обречено вечно колебаться между двумя крайностями – нуждой и скукой. В самом деле, скука в наше время создает для психиатров больше проблем, чем нужда. И эти проблемы растут с угрожающей скоростью, так как процесс автоматизации производства по-видимому ведет к значительному увеличению свободного времени. Беда в том, что большинство не знает, что с этим временем делать.

Вспомним, например, о "воскресном неврозе", специфической форме депрессии, которой страдают люди, сознающие бессодержательность своей жизни: когда рабочая суета прекращается, для них становится очевидной их внутренняя пустота. Многие случаи самоубийств можно объяснить этим экзистенциальным вакуумом. Такие распространенные явления, как алкоголизм и юношеская преступность, невозможно понять без учета лежащего в их основе экзистенциального вакуума. Это относится также к психологическим кризисам пенсионеров и пожилых людей.

Более того, существуют всякого рода маскировки и мимикрии, под личиной которых скрывается экзистенциальный вакуум. Иногда фрустрированная потребность в смысле компенсируется стремлением к власти, включая наиболее примитивную форму воли к власти – стремление к обогащению. В других случаях место фрустрированной потребности в смысле занимает стремление к удовольствию. Вот почему экзистенциальная фрустрация нередко выливается в сексуальную компенсацию. Половой аппетит при этом непомерно разрастается, пытаясь заполнить экзистенциальный вакуум.

Аналогичное явление наблюдается и в случаях невроза. Существуют определенные типы механизмов невротической обратной связи с образованием порочного круга, которых я коснусь дальше. Можно наблюдать вновь и вновь, как эта патологическая симптоматика расцветает на почве экзистенциального вакуума. У таких пациентов мы имеем дело не с ноогенным неврозом. Однако мы никогда не сможем помочь им преодолеть невроз, если не дополним психотерапевтическое лечение логотерапией. Поскольку ощущение экзистенциального вакуума служит им оправданием для своих симптомов, заполнение этого вакуума выступает необходимым условием предупреждения рецидивов. Следовательно, логотерапия показана не только в ноогенных случаях, как отмечалось выше, но также и в психогенных, особенно в тех, которые я назвал "псевдосоматогенными неврозами". В этом свете вполне оправданным оказывается утверждение, сделанное однажды Магдой Б. Арнольд: "Любая терапия должна быть в той или иной степени также логотерапией". [ 1 ]

Давайте рассмотрим теперь, что нам делать, когда пациент спрашивает у нас, в чем смысл жизни.

Смысл жизни

Я не думаю, чтобы врач мог ответить на этот вопрос общей фразой. Ибо смысл жизни отличается от человека к человеку, со дня на день и от часа к часу. Поэтому речь идет не о смысле жизни вообще, а о конкретном смысле жизни данной личности в данный момент. Вопрос о смысле жизни вообще можно сравнить с вопросом к чемпиону мира по шахматам: "Скажите, учитель, какой ход самый лучший в мире?" В отрыве от конкретной игровой ситуации и личности противника, такой вещи, как лучший или даже просто хороший ход, не существует. То же относится и к смыслу жизни. Невозможно найти абстрактный смысл жизни. У каждого из нас свое собственное призвание и жизненная миссия; каждый должен выносить в душе свое собственное предназначение, которое ему надлежит осуществить. Жизнь каждого человеческого существа незаменима и неповторима. Уникальна в том числе и жизненная задача человека, равно как и пути ее осуществления.

Поскольку каждая ситуация в жизни представляет собой вызов человеку и проблему, которую он должен разрешить, вопрос о смысле жизни может быть поставлен в принципиально ином ракурсе. В конечном счете человек не должен спрашивать, в чем смысл его жизни; он должен сознавать, что он и есть тот, у кого спрашивают, – что этот вопрос обращен к нему, и что никто за него на этот вопрос не ответит.

Отвечая на этот поставленный жизнью вопрос, человек может отвечать только за свою жизнь. А чтобы ответить, он должен принять на себя ответственность за свою жизнь. В этой ответственности логотерапия усматривает самое суть человеческого существования.

Сущность существования

Этот акцент на ответственности отражен в категорическом императиве логотерапии, который гласит: "Живи так, как если бы жил во второй раз, и в первый раз уже поступил так неправильно, как собираешься поступить сейчас!" Мне кажется, что ничто так не стимулирует чувство ответственности, как эта максима, которая сперва предлагает представить, что настоящее уже стало прошлым, и затем, что это прошлое можно изменить и исправить. Такой прием ставит человека перед лицом конечности своей жизни и окончательности того, что он сделает из нее и из самого себя.

Логотерапия стремится побудить пациента к полному осознанию своей ответственности, а это значит, что ему должна быть предоставлена возможность выбора: он сам должен решать, за что, по отношению к чему или к кому сознавать себя ответственным. Вот почему логотерапевт менее чем какой-либо другой психотерапевт подвержен искушению навязывать пациенту ценностные суждения, так как никогда не позволяет пациенту переносить ответственность за свои суждения на доктора.

Таким образом, пациенту самому приходится решать, как ему истолковывать свою жизненную задачу, как отвечать перед обществом или своей собственной совестью. Большинство, однако, считают себя ответственными перед Богом; они интерпретируют свою жизнь не только в плане поставленной перед ними задачи, но и в плане отношений с тем, кто перед ними эту задачу поставил.

Логотерапия не поучает и не проповедует. Она равно далека и от логического рассуждения, и от морального увещевания. Образно говоря, роль логотерапевта ближе роли офтальмолога, нежели художника. Художник стремится передать картину мира, как он ее видит; офтальмолог пытается предоставить нам возможность видеть мир таким, каким он есть. Роль логотерапевта состоит в расширении и прояснении поля зрения пациента с тем, чтобы тот мог увидеть и осознать весь спектр смыслов и ценностей. Логотерапия не стремится навязывать пациенту каких бы то ни было суждений, ибо истина утверждает себя сама и не нуждается во вмешательстве.

Декларируя, что человек – существо ответственное, и что он должен выявить смысл, потенциально присущий его жизни, я хотел бы подчеркнуть, что подлинный смысл жизни следует искать скорее в окружающем человека мире, нежели в нем самом или его собственной психике, как если бы она была закрытой системой. Точно так же подлинная цель человеческого существования не может быть достигнута и посредством так называемой самоактуализации. Человеческое существование в сущности представляет собой скорее самотрансцендирование, превосхождение, выход за пределы наличного себя, нежели самоактуализацию, осуществление наличного себя в действительности. Самоактуализация вообще не может быть целью по той простой причине, что, чем больше человек будет стремиться к ней, тем больше будет от нее отклоняться. Ибо он будет актуализировать себя лишь в той мере, в какой будет посвящать себя осуществлению своей жизненной цели. Иными словами, самоактуализация недостижима, если становится самоцелью, она может быть лишь сопутствующим эффектом самотрансцендирования.

Мир нельзя рассматривать просто как проявление своего Я. Не следует его рассматривать и как инструмент, как всего лишь средство для самоактуализации. В обоих случаях мировоззрение, или Weltenschauung , превращается в Weltentwertung , т.е. мирообесценивание.

До настоящего момента мы рассматривали смысл жизни как постоянно меняющийся, но никогда не исчезающий. Согласно логотерапии, мы можем осуществить смысл жизни тремя разными способами: 1) через деятельность; 2) через переживание ценностей; 3) через страдание. Первый путь – путь достижения или исполнения – вполне очевиден. Второй и третий нуждаются в пояснениях.

Второй путь отыскания смысла жизни состоит в соприкосновении с переживанием природы или культуры, а также в переживании любви.

Смысл любви

Любовь – это единственный способ постижения другого человеческого существа во всей глубине его личности. Никто не может полностью понять самую сущность другого человеческого существа до тех пор, пока не полюбит его. Посредством духовного акта любви он обретает способность видеть сущностные черты и свойства любимого человека; и даже более того, он начинает видеть то, что содержится в нем потенциально, – то, что еще не выявлено, но подлежит осуществлению. Кроме того, своей любовью любящий создает условия, которые помогают любимому воплотить эти возможности в действительность. Помогая ему осознать, чем он может быть и чем он должен стать, он делает возможным их осуществление.

В логотерапии любовь не рассматривается как просто эпифеномен полового влечения в смысле так называемой "сублимации". Любовь – такой же первичный феномен, как и секс. В норме секс служит формой выражения любви. Секс оправдан и дозволен при условии, что служит выразителем любви, и лишь до тех пор, пока служит выразителем любви. То есть любовь понимается не просто как побочный эффект секса, но, напротив, секс понимается как выражение чувства единения, называемого любовью.

Третий способ отыскания смысла жизни состоит в переживании страдания.

Смысл страдания

Именно в тех случаях, когда человек сталкивается с невыносимой и неизбежной ситуацией, когда он имеет дело с судьбой, которую невозможно изменить, например с неизлечимой болезнью, стихийным бедствием или утратой близкого, ему дается шанс осуществить высшую ценность, постичь глубочайший смысл, смысл страдания. Ибо самое важное – это наше отношение к страданию, отношение, благодаря которому мы принимаем это страдание, берем его на себя.

Позвольте мне привести следующий пример. Однажды пожилой врач консультировался у меня по поводу тяжелой депрессии. Он не мог пережить потерю своей жены, которая умерла два года назад и которую он любил больше всего на свете. Но как я мог ему помочь? Что мне было ему сказать? Я отказался от каких-либо бесед и просто спросил его: "Скажите, доктор, что было бы, если бы вы умерли первым, а ваша жена вас пережила?". – "О! – сказал он, – для нее это было бы невыносимо; как бы она страдала!". На что я заметил: "Видите, доктор, какие вы причинили бы ей страдания своей смертью; ваше горе есть плата за то, что этого не произошло". Он не сказал больше ни слова, лишь пожал мне руку и тихо покинул кабинет. Страдание каким-то образом перестает быть страданием после того, как обнаруживается его смысл, – такой, например, как смысл жертвенности.

Разумеется, это не было терапией в собственном смысле слова, так как, во-первых, его отчаяние не было болезнью, и, во-вторых, я не мог изменить его судьбу, возвратить ему супругу. Но в тот момент я сумел так изменить его отношение к своей неотвратимой судьбе, что он смог увидеть в своем страдании смысл.

Один из основных принципов логотерапии в том и состоит, что человек стремится прежде всего не к получению удовольствия и избежанию боли, а к выявлению смысла своего непосредственно переживаемого существования. Вот почему человек готов даже страдать при условии, что его страдание имеет смысл.

Нет нужды говорить, что страдание не будет иметь смысла, если оно не неизбежно; скажем, рак, который может быть вылечен хирургическим путем, не должен приниматься пациентом как его крест, который он должен нести. Это было бы мазохизмом, а не героизмом. Но если врач не может ни излечить болезнь, ни облегчить страдания больного, он должен задействовать способность последнего к постижению смысла своего страдания. Традиционная психотерапия ориентировалась на восстановление способности человека трудиться и радоваться жизни; логотерапия принимает эти задачи, но идет дальше, восстанавливая его способность страдать, если это необходимо, благодаря выявлению смысла своего страдании.

В этом контексте Эдит Вейскопф-Джельсон [ 2 ] в своей статье по логотерапии отмечает, что "наша современная философия психогигиены акцентирует идею, что люди должны быть счастливы, и что несчастье служит симптомом дезадаптации. Такая система ценностей отвечает за тот факт, что бремя неизбежного несчастья усугубляется у человека ощущением несчастья оттого, что он несчастен". А в другой работе [ 3 ] она выражает надежду, что логотерапия "может помочь противодействовать некоторым нездоровым тенденциям в современной культуре США, где неизлечимо больной практически не имеет возможности гордо нести свое страдание, рассматривая его как нечто облагораживающее, а не унижающее", так что "в дополнение к тому, что он несчастен, он еще и стыдится своего несчастья".

Бывают ситуации, когда человек лишен возможности заниматься своим делом или радоваться жизни, и в то же время не может избежать страдания. В мужественном принятии такого страдания жизнь обретает и сохраняет смысл до конца. Иными словами, смысл жизни безусловен, ибо включает даже потенциальный смысл страдания.

Мне хотелось бы рассказать о, пожалуй, самом глубоком своем переживании в концентрационном лагере. Как свидетельствуют данные точной статистики, шансы выжить в лагере были не более одного к двадцати. Спасти рукопись моей первой книги, которую я прятал под одеждой, прибыв в Освенцим, оказалось невозможным. Таким образом, мне пришлось пережить утрату своего духовного детища. В тот момент мне казалось, что после меня в этой жизни не останется никого и ничего: ни естественного дитя, ни духовного! Так передо мной встал вопрос, не лишена ли моя жизнь в данных обстоятельствах какого-либо смысла вообще?

Я не знал, что ответ на этот мучительный для меня вопрос, уже готов, и что скоро я его получу. Это произошло тогда, когда я, как и остальные, сдал свою одежду, а взамен получил лохмотья какого-то заключенного, отправленного в газовую камеру. Вместо своей объемистой рукописи я обнаружил в кармане вновь приобретенного пальто всего одну страницу, вырванную из еврейского молитвенника, с главной молитвой "Shema Gisrael". Я не мог истолковать эту "случайность" иначе, кроме как чем призыв жить своими мыслями, вместо того, чтобы просто заносить их на бумагу.

Помню, немного позже мне казалось, что я вот-вот умру. Однако мое отношение к этой критической ситуации сильно отличалось от отношения к ней большинства моих товарищей. Они задавались вопросом: "Выживем ли мы? Ведь если нет, все эти страдания лишены смысла". Меня осаждал другой вопрос: "Имеют ли смысл все эти страдания, эта смерть вокруг нас? Ведь если нет, то выживание в конечном счете не имеет смысла; ибо жизнь, смысл которой сводится к выживанию, не стоит того, чтобы жить".

Метаклинические проблемы

Все чаще и чаще врач сталкивается с вопросами: Что такое жизнь? Что представляет собой страдание? Действительно, сегодня к психиатру нередко приходят пациенты с человеческими проблемами, а не с невротическими симптомами. Многие из тех, кто обращается к психиатру, в прежнее время пошли бы к пастору, священнику или раввину; но теперь пациенты зачастую не желают оказаться в руках священнослужителей, так что врачу приходится заниматься скорее философскими вопросами, а не эмоциональными конфликтами.

Логодрама

Я хотел бы привести следующий пример. Однажды после попытки самоубийства ко мне в клинику была доставлена мать мальчика, умершего в возрасте одиннадцати лет. Мой сотрудник предложил ей принять участие в терапевтической группе, и случилось так, что я вошел в помещение, где проводился сеанс психодрамы. Эта пациентка рассказывала свою историю. После смерти мальчика она осталась одна с другим, старшим сыном, который стал инвалидом после перенесенного в детстве паралича. Он мог передвигаться только в кресле. Против своей судьбы, однако, восстала его мать. И когда она попыталась совершить самоубийство вместе с ним, именно ее калека-сын воспрепятствовал этому. Он хотел жить! Для него жизнь сохраняла смысл. Почему же она потеряла смысл для его матери? Какой смысл могла иметь для нее ее жизнь? И как мы могли помочь ей осознать этот смысл?

Импровизируя, я включился в дискуссию и обратился к другой женщине из группы. Я спросил, сколько ей лет, и она ответила, что ей тридцать. Я сказал: "Представьте, что вам не тридцать, а восемьдесят, и вы лежите на смертном одре. А теперь окиньте взором всю свою прожитую жизнь, в которой у вас не было детей, но было много финансовых успехов и социального престижа". Затем я попросил ее представить, что она испытывала бы в этой ситуации: "Что вы сами себе сказали о прожитой вами жизни?" Позвольте мне процитировать ее слова по магнитозаписи, сделанной во время этого сеанса.

"О, я вышла замуж за миллионера; у меня была легкая, беззаботная жизнь, и я брала от нее все! Я флиртовала с мужчинами, я дразнила их! Но теперь мне восемьдесят. Своих детей у меня нет. Оглядываясь назад, я, старая женщина, не могу понять, ради чего все это было. Да, должна признаться, что я свою жизнь прожила зря".

Потом я предложил матери больного сына также окинуть взором прожитую ею жизнь. Давайте посмотрим, что она сказала.

"Я хотела иметь детей, и это мое желание сбылось; один мой мальчик умер, а другой оказался бы в приюте, если бы я не взяла всю заботу о нем на себя. Пусть он инвалид и беспомощен, но это мой ребенок. Я создала для него максимально полноценную жизнь; я воспитала из моего сына замечательного человека".

В этот момент она разрыдалась и в слезах продолжала:

"Что до меня, то я спокойно смотрю на свою жизнь, так как могу сказать, что она была наполнена смыслом, и я очень старалась его осуществить; я сделала все, что могла, я сделала для своего сына все, что было в моих силах. Я не зря прожила свою жизнь!"

Глядя на свою жизнь как бы со смертного ложа, она вдруг осознала ее смысл, который включал в себя в том числе и ее страдание. Благодаря этому ей стало ясно также, что короткая жизнь, как например жизнь ее умершего сына, может быть настолько насыщена радостью и любовью, что содержать в себе больше смысла, чем жизнь, которая тянется восемьдесят лет.

Через некоторое время я продолжил разговор, обращаясь на этот раз ко всей группе. Я спросил, может ли обезьяна, над которой проводятся мучительные опыты, постичь смысл своих страданий? Группа в один голос отвечала, что, разумеется, обезьяна на это неспособна, ибо она со своим ограниченным интеллектом не может проникнуть в человеческий мир, где ее страдание только и может быть осмыслено. Тогда я предложил следующий вопрос: "А как насчет человека? Вы уверены, что человеческий мир служит конечным пунктом развития космоса? Разве нельзя представить, что есть и другое измерение, мир за пределами человеческого мира, мир, в котором вопрос о конечном смысле человеческого страдания находит свое разрешение?"

Сверх-смысл

Этот окончательный, предельный смысл с необходимостью превосходит ограниченные интеллектуальные способности человека; в логотерапии мы говорим о нем как о сверх-смысле. От человека требуется не способность смиряться с абсурдом жизни, как утверждают некоторые философы-экзистенциалисты, а умение принимать свою неспособность постичь ее безусловный смысл в рациональных терминах; логос глубже, чем логика.

Психиатр, который не знаком с понятием сверх-смысла, рано или поздно будет озадачен пациентами, подобно тому как я был озадачен своей шестилетней дочкой, которая однажды спросила: "Папа, почему мы называем Боженьку добрым?" На что я сказал: "Несколько недель назад ты болела корью, а потом добрый Боженька послал тебе выздоровление". Однако этот ответ девочку не удовлетворил, и она возразила: "Это так, но не забывай, пожалуйста, что сперва он послал мне корь".

Однако если пациент стоит на твердой почве религиозной веры, нет никаких противопоказаний к использованию терапевтического эффекта его религиозных убеждений, привлечению его духовных ресурсов. С этой целью психиатр может поставить себя на место пациента. Именно так я поступил однажды, когда ко мне обратился раввин из одной восточной страны и рассказал свою историю. Первую жену и пятерых сыновей он потерял в Освенциме, где они были отправлены в газовую камеру; а теперь его вторая жена оказалась бесплодной. Я заметил, что продолжение рода – не единственный способ осуществления смысла жизни, ибо тогда жизнь как таковая потеряла бы смысл, а тому, что само по себе бессмысленно, смысл не может быть возвращен путем простого воспроизводства его до бесконечности. Однако раввин расценивал свое несчастье как ортодоксальный еврей, и приходил в отчаяние оттого, что у него не было собственного сына, который бы мог прочитать за него "Kaddish" [ 4 ] после его кончины.

Но я не сдавался. Я сделал последнюю попытку помочь ему, и спросил, неужели он не надеется вновь увидеть своих детей на небесах. В ответ на мой вопрос он расплакался, и теперь вскрылась подлинная причина его отчаяния: он объяснил, что его дети погибли как невинные мученики и заслуживают самого высокого места на небесах, а он, старый грешник, вряд ли мог бы на это рассчитывать. Я возразил: "Возможно, именно в этом и заключается смысл того, что вы пережили своих детей? За годы страданий вы могли так очиститься от грехов, что даже не будучи столь невинны, как ваши дети, в конце концов можете стать достойным соединения с ними на небесах. Разве не сказано в Псалмах, что Бог хранит все наши слезы? Так что не исключено, что страдания ваши не были напрасны". Благодаря этой новой точке зрения, которую мне удалось ему открыть, он впервые за много лет испытал облегчение от своего страдания.

Мимолетность жизни

К числу вещей, которые, казалось бы, лишают человеческую жизнь смысла, относится не только страдание, но и умирание, не только муки, но и смерть. Я не устаю повторять, что единственно преходящей стороной жизни являются возможности, но с момента осуществления они становятся действительностью; они фиксируются и переходят в прошлое, где и остаются, будучи защищены от исчезновения. Потому как в прошлом ничто не теряется, но все сохраняется – неизменно и необратимо.

Итак, преходящий характер нашего существования никоим образом не лишает его смысла. Но он обусловливает нашу ответственность. Потому что именно от нас зависит осуществление наших потенциальных возможностей. Человек каждый миг решает: какие из них будут осуществлены, а какие – обречены на небытие. Какой выбор будет сделан раз и навсегда, оставив "бессмертный след на песке времени"? Каждый миг человек должен решать – склоняясь к добру или ко злу, – что станет памятником его существованию.

Обычно человек сознает только сферу мимолетности и не замечает прошлого, в котором раз и навсегда гарантированно запечатлены его дела и радости, равно как и его страдания. Ничего нельзя переделать, ничего нельзя отменить. Можно сказать, что состоявшееся есть самый несомненный вид бытия.

Логотерапия, сознавая преходящий характер существования человека, относится к этому активно и без пессимизма. Образно выражаясь, можно сказать, что пессимист похож на человека, который со страхом и печалью смотрит, как его настенный календарь, от которого он отрывает по листку, с каждым днем становится все тоньше и тоньше. Напротив, человек с активным отношением к проблемами жизни, подобен тому, кто отрывая следующий лист календаря, заботливо и бережно добавляет его к стопке предшествующих листов, предварительно сделав на обороте краткие дневниковые заметки. Он может с радостью думать о богатстве, которое хранится в этих заметках, о полноте уже прожитой жизни. Что из того, что он замечает, как стареет? Есть ли у него причины завидовать молодым или ностальгически переживать свою утраченную молодость? Из-за чего завидовать молодым людям? Из-за возможностей, которыми они располагают, из-за будущего, которое у них впереди? "Нет, благодарю вас, – думает он. – Вместо возможностей у меня есть действительность моего прошлого, не только действительность свершенных дел и пережитой любви, но и действительность испытанного страдания. Вот то, чем я больше всего горжусь, хотя завидовать тут нечему".

Логотерапия как техника

Реалистичный страх, такой как страх смерти, не может быть снят посредством его психодинамической интерпретации. С другой стороны, страх невротический, например агорофобию, нельзя излечить с помощью философского понимания. Однако логотерапия разработала специальную методику для лечения и таких случаев. Чтобы показать, что происходит в ходе применения этой методики, давайте рассмотрим состояние антиципаторной или предваряющей тревоги, которое часто встречается у невротиков. Для этого страха характерно, что он вызывает именно то, чего пациент боится. Например, когда человек, входя в помещение, где находится много людей, боится покраснеть, он действительно краснеет. В этой связи можно перефразировать известную пословицу "желание – отец мысли", сказав, что "страх – мать происходящего".

Опять же, подобно тому как страх порождает то, чего человек боится, чересчур сильное желание делает невозможным то, чего он желает. Это избыточное намерение или гиперинтенция, как я ее называю, особенно часто наблюдается в случае неврозов на сексуальной почве. Чем больше мужчина пытается продемонстрировать свою половую потенцию или женщина – свою способность переживать оргазм, тем меньше они в этом преуспевают. Наслаждение есть и должно оставаться следствием или побочным эффектом, и оказывается недостижимым или испаряется, когда становится самоцелью.

Наряду с описанным выше избыточным намерением в качестве патогенного фактора может выступать также избыточное внимание или, как его называют в логотерапии, гиперрефлексия. Следующий клинический случай показывает, что я имею в виду.

Молодая женщина обратилась ко мне с жалобой на фригидность. Как следовало из ее рассказа, в детстве она была изнасилована отцом. Однако причиной сексуального невроза, в чем нетрудно было убедиться, выступало вовсе не это травматическое переживание как таковое. Ибо выяснилось, что в результате чтения популярной психоаналитической литературы пациентка все время жила в тревожном ожидании тяжелых последствий этого травматического переживания. Эта предваряющая тревога обусловила как избыточное желание доказать свою женственность, так и избыточное внимание, сосредоточенное на себе, а не на партнере. Этого было достаточно, чтобы пациентка оказалась неспособной к переживанию высшего полового удовлетворения, так как оргазм стал объектом ее внимания и целеполагания, вместо того чтобы оставаться непроизвольным результатом нерефлексируемой самоотдачи партнеру. В результате кратковременной логотерапии избыточное внимание и гиперинтенция пациентки по отношению к ее способности переживать оргазм были "дерефлексированы" – еще один термин логотерапии. Когда ее внимание было перенаправлено на надлежащий объект, т.е. на партнера, оргазм наладился сам собой. [ 5 ]

Исходя из этих двух фактов – страх порождает именно то, чего человек боится, а гиперинтенция делает невозможным то, чего человек желает – логотерапия и строит свою методику, называемую "парадоксальной интенцией". В рамках данной методики фобическому пациенту предлагается хотя бы на миг возжелать того, чего он боится.

Позвольте привести пример. Молодой врач консультировался у меня по поводу страха потоотделения. Едва он начинал бояться, что вспотеет, этой предваряющей тревоги было достаточно, чтобы вызвать обильное потоотделение. Чтобы разорвать данный порочный круг я посоветовал ему каждый раз, когда он начинает потеть, намеренно решать продемонстрировать людям, как хорошо он умеет это делать. Неделю спустя он рассказал мне следующее. Как только он встречал кого-нибудь, кто вызывал у него предваряющую тревогу потоотделения, то говорил себе: "Раньше я потел только на кварту, а теперь напотею по меньшей мере на десять кварт!" В результате после одного сеанса пациент, десять лет страдавший этой фобией, за неделю освободился от нее навсегда.

Читателю ясно, что этот прием состоит в инвертировании установки пациента, так что его страх замещается парадоксальной интенцией. Благодаря этому "паруса тревоги лишаются ветра".

Применение данного приема, однако, должно основываться на специфически человеческой способности к отстранению, лежащей в основе чувства юмора. Эта важная способность отстраняться от себя задействуется всякий раз, когда применяется логотерапевтический прием "парадоксальной интенции". При этом пациент обретает способность отстраниться также от своего невроза. Гордон Олпорт пишет: "Невротик, который учится смеяться над собой, встал на путь к самообладанию, а возможно и выздоровлению". [ 6 ] Парадоксальная интенция служит эмпирическим подтверждением и клиническим применением этого утверждения Олпорта.

Еще несколько примеров могут послужить дальнейшему разъяснению данного метода. Следующий пациент работал бухгалтером и лечился у многих врачей без малейшего успеха. Когда этот человек обратился в мою клинику, он был в крайнем отчаянии, признаваясь, что близок к самоубийству. В течение ряда лет он страдал от писчего спазма, который в последнее время настолько усилился, что вызвал угрозу потерять работу. Следовательно, только непосредственная краткосрочная терапия могла облегчить ситуацию. С самого начала мой ассистент порекомендовал пациенту, чтобы он поступал противоположным образом, нежели поступал обычно, а именно, вместо того чтобы стараться писать максимально разборчиво и красиво, постараться писать самыми безобразными каракулями. Он должен был говорить себе: "Ну, я им всем покажу, какой я каракулист!" И в тот же момент, когда он попытался писать каракули, ничего не получилось. "Я пытался писать каракули, но просто был неспособен к этому", – говорил он на следующий день. Таким образом, пациент за сорок восемь часов освободился от писчего спазма и не страдал от него в течение всего периода наблюдения после лечения. Он снова счастлив и совершенно работоспособен.

Об аналогичном случае, относящемся, однако, к речи, а не к письму, рассказывал мне коллега из ларингологического отделения поликлиники. Это был самый тяжелый случай заикания, с каким он имел дело за многие годы практики. Никогда за всю свою жизнь, насколько он мог вспомнить, пациент не был свободен от своего речевого дефекта, за исключением одного случая. Это случилось, когда ему было двенадцать лет и он ехал зайцем на трамвае. Пойманный кондуктором, он подумал, что единственный способ выпутаться – это возбудить у кондуктора жалость, а для этого попытаться продемонстрировать, какой он несчастный заикающийся мальчик. Но когда он попытался заикаться, у него ничего не получилось; он стал неспособен заикаться. Не сознавая этого, он применил парадоксальную интенцию, хотя и не для терапевтических целей.

Не следует думать, впрочем, что парадоксальная интенция эффективна только в моносимптоматических случаях. Используя эту логотерапевтическую технику, мои сотрудники в Венской поликлинической больнице проводили успешное лечение даже в случаях затяжных обсессивно-компульсивных неврозов тяжелой степени. Я могу, например, привести историю шестидесятипятилетней женщины, которая в течение шестидесяти лет страдала таким тяжелым навязчивым мытьем рук, что, казалось, только лоботомия может принести ей облегчение. Однако мой сотрудник начал лечить ее с помощью парадоксальной интенции, и два месяца спустя пациентка была способна вести нормальный образ жизни. Перед поступлением в клинику она признавалась: "Жизнь стала для меня адом". Парализованная своей компульсией и бактериофобической обсессией, она, в конце концов, целый день оставалась в постели, не способная выполнять никакой домашней работы. Было бы не совсем точно говорить, что сейчас она полностью свободна от симптомов, потому что обсессия может появляться в ее сознании. Однако она способна "посмеяться над ней", иными словами применить парадоксальную интенцию.

Парадоксальная интенция также может быть использована в случаях нарушения сна. Страх бессонницы [ 7 ] порождает экстенсивное стремление заснуть, которое в свою очередь делает пациента неспособным заснуть. Чтобы преодолеть этот специфический страх, я обычно советую пациенту не стремиться заснуть, но, наоборот, стараться как можно дольше бодрствовать. Иными словами, гиперинтенция (усиленное стремление) заснуть, порождаемая антиципированной боязнью не заснуть, должна быть заменена парадоксальной интенцией – стремлением не заснуть, вскоре за которым должен последовать сон.

Парадоксальная интенция эффективна при лечении обсессивных, компульсивных и фобических состояний, особенно в случаях, которые связаны с антиципированной тревогой. Кроме того, это быстродействующий терапевтический метод. Однако не следует думать, что такая быстрая терапия обязательно дает только временный терапевтический эффект. "Одно из наиболее распространенных заблуждений ортодоксального фрейдизма, – пишет Эмиль А. Гутейл, [ 8 ] – состоит в том, что устойчивость результатов считается соответствующей длительности терапии". В моей картотеке есть, например, история болезни пациента, с которым проводилась парадоксальная интенция более двадцати лет назад, и терапевтический эффект тем не менее сохраняется.

Наиболее замечательный факт состоит в том, что парадоксальная интенция не зависит от этиологической базы в каждом конкретном случае. Это подтверждается высказыванием Эдит Вейскопф-Джельсон: "Хотя традиционная психотерапия настаивает, что терапевтические процедуры должны основываться на выявлении этиологии, вполне возможно, что в раннем детстве неврозы могут вызываться одними причинами, а во взрослом возрасте – совсем иными". [ 9 ]

Комплексы, конфликты и травмы, которые нередко рассматривается в качестве причин неврозов, зачастую представляют собой скорее симптомы последних, нежели причины. Риф, который выступает из воды во время отлива, определенно не является его причиной; скорее отлив обусловливает появление рифа. Подобным же образом, что такое меланхолия, если не определенного рода эмоциональный отлив? С другой стороны, чувство вины, которое, как правило, проявляется в "эндогенных депрессиях" (которые не следует смешивать с невротическими депрессиями), не является причиной этого особого вида депрессии. Справедливо обратное, так как этот эмоциональный отлив извлекает чувство вины на поверхность сознания, выдвигает его на передний план.

Что касается действительной причины неврозов, то наряду с конституциональными факторами соматической или психической природы, главным патогенным фактором является, по-видимому, такой механизм обратной связи, как антиципированная тревога. Тот или иной симптом вызывает фобическую реакцию, фобия усиливает симптом, а симптом, в свою очередь, подкрепляет фобию. Подобная событийная цепочка наблюдается и в случае обсессивно-компульсивных неврозов, когда пациент борется с преследующими его мыслями. [ 10 ] Тем самым он увеличивает их разрушительную силу, так как действие вызывает противодействие. И снова симптом подкрепляется! Напротив, как только пациент перестает бороться со своими обсессиями, и применяет вместо этого парадоксальную интенцию, иронически трактуя их и высмеивая, порочный круг разрывается, симптом ослабевает и, наконец, атрофируется. В благоприятных случаях, когда отсутствует вызывающий и проявляющий симптом экзистенциальный вакуум, пациент оказывается в состоянии не только высмеивать свой невротический страх, но, в конце концов, и полностью его игнорировать.

Как видим, антиципированную тревогу нужно нейтрализовать с помощью парадоксальной интенции. Гиперинтенции, так же как и гиперрефлексии, надо противодействовать посредством дерефлексии. Дерефлексия, однако, возможна в конечном счете лишь при условии переориентации пациента на постижение своего специфического жизненного призвания и предназначения. [ 11 ]

Порочный круг разрывается не невротической сосредоточенностью на собственной личности, будь то жалость к себе или презрение, но личной вовлеченностью в осмысленную деятельность, что и становится ключом к исцелению.

Коллективный невроз

Каждой эпохе присущ свой коллективный невроз, и чтобы справляться с ним, каждая эпоха нуждается в своей собственной психотерапии. Экзистенциальный вакуум – коллективный невроз нашего времени – можно определить как личностную форму нигилизма, ибо нигилизм есть установка на то, что бытие не имеет смысла. Что касается психотерапии, то она не в состоянии будет иметь дело с этим массовым явлением, если будет не свободна от влияния современных нигилистических тенденций в философии. В противном случае она сама бы оказалась скорее симптомом массового невроза, нежели средством для его лечения. Она не только не отбрасывала бы нигилистическую философию, но непроизвольно и непреднамеренно навязывала пациенту эту карикатуру на истинный образ человека.

Опасность исходит прежде всего от учения о том, что человек является "не более чем" результатом биологической, психологической и социальной обусловленности, т.е. продуктом наследственности и среды. Подобные представления рисуют нам образ робота, а не человеческого существа. Построенная на них психотерапия отрицает свободу человека, подпитывая и подкрепляя тем самым невротический фатализм.

Разумеется, человек существо конечное, и свобода его ограничена. Это свобода не от обстоятельств, а свобода занимать по отношению к данным обстоятельствам определенную позицию. Например, я определенно не отвечаю за тот факт, что у меня седые волосы; однако я отвечаю за то, что не иду к парикмахеру, чтобы покрасить их, как могли бы поступить многие люди. Таким образом, у каждого человека имеется определенная степень свободы, – как минимум, свобода выбора цвета волос.

Критика пандетерминизма

Психоанализ часто обвиняют в так называемом пансексуализме. Не думаю, что это обвинение справедливо. По-моему, психоанализ несет в себе нечто гораздо более ошибочное и опасное, – то, что я называю "пандетерминизмом". Имеется в виду такое представление о человеке, которое игнорирует его способность занимать личную позицию по отношению к любым наличным обстоятельствам. Человек не обусловлен и не детерминирован полностью. Он сам определяет, сдаться ли ему перед лицом обстоятельств или противостоять им. Иными словами, человек в конечном счете – существо самоопределяющееся. Человек не просто существует, но решает, каким будет его существование, каким он станет в следующий момент.

Подобным же образом, каждый человек волен в любой момент измениться. Следовательно, мы можем предсказать будущее состояние человека лишь в рамках широких допусков статистического обследования целой группы; но отдельная личность остается в сущности непредсказуемой. Основанием для любых предсказаний служат биологические, психологические и социальные обстоятельства. Однако одной из главных черт человеческого существа является способность возвышаться над обстоятельствами, трансцендировать их. Точно так же человек в конечном счете способен трансцендировать и самого себя; человек – существо самотрансцендирующее.

Позвольте мне привести пример доктора J. Это был единственный из известных мне людей, которого я отважился бы назвать Мефистофелем, дьявольским существом. В то время он был известен как "массовый убийца Штайнхофа", по названию большой психиатрической больницы в Вене. Когда нацисты начали свою программу эвтаназии, он держал все нити в своих руках и был так фанатично предан делу, что старался не допустить, чтобы хотя бы один психически больной избежал газовой камеры. Когда я после войны,вернулся в Вену, то расспрашивал о его дальнейшей судьбе. Мне рассказали, что он попал в плен к русским; я был уверен, что в дальнейшем он с помощью товарищей бежал в Южную Америку.

Однако недавно я консультировал бывшего австрийского дипломата, который больше десяти лет пребывал в заключении по ту сторону "железного занавеса", сначала в Сибири, затем в знаменитой московской тюрьме Лубянке. Во время приема он неожиданно спросил меня, известно ли мне имя доктора J. После моего утвердительного ответа он продолжил: "Я познакомился с ним на Лубянке. Он умирал там от рака мочевого пузыря. Но перед смертью он проявил себя наилучшим товарищем, какого только можно вообразить! Он всех утешал, он жил по высшим моральным стандартам. Он был лучшим другом, какого я встретил за многие годы моего заключения!"

Такова история доктора J. – "массового убийцы Штайнхофа". Как можно предсказать поведение человека? Вы можете предсказать движения машины, автомата. Более того, вы можете предсказать даже "динамику" функционирования человеческой психики, но человек – это более чем психика.

Очевидно, пандетерминизм подобен заразной болезни, которую "подхватили" воспитатели; это справедливо также в отношении многих людей религиозных, которые, вероятно, не сознают, что тем самым подрывают саму основу своих убеждений. Ибо за человеком следует признать свободу выбирать за или против Бога, так же как и за или против человечности, – в противном случае религия оборачивается заблуждением, а образование иллюзией. Свобода с необходимостью предполагается и в том, и в другом случае.

Пандетерминистская трактовка религии утверждает, однако, что религиозная жизнь человека обусловлена его ранним детским опытом, а его представления о Боге зависят от существующего у него образа отца. Вопреки этому хорошо известно, что сын пьяницы вовсе не обязательно становится пьяницей. Точно так же человек может противостоять тлетворному влиянию образа своего отца и установить здоровые отношения с Богом. Даже самый плохой образ отца не может служить неодолимым препятствием для установления хороших отношений с Богом. Более того, глубокая религиозная вера может помочь человеку преодолеть ненависть к отцу. С другой стороны, бедная религиозная жизнь человека далеко не всегда обусловлена факторами раннего периода его развития. [ 12 ]

Пытаясь интерпретировать религию как "не более чем" продукт психодинамики, в смысле совокупности бессознательных мотивирующих сил, мы встаем на ложный путь и теряем из виду подлинный феномен религии. Вследствие этого психология религии нередко превращается в религию психологии в том смысле, что психология становится предметом поклонения и ею начинают объяснять все и вся.

Психиатрическое кредо

Невозможно представить, чтобы что-то могло обусловить личность человека до такой степени, что он полностью лишился своей свободы. Следовательно, определенная свобода, сколь бы ограниченной она ни была, сохраняется у человека и в случае невроза, и даже психоза; фактически, глубинное ядро личности пациента не затрагивается психозом. Я вспоминаю человека лет шестидесяти, который поступил ко мне в клинику по причине слуховых галлюцинаций, преследовавших его не один десяток лет. Предо мной предстала полностью разрушенная личность.

Как выяснилось, все близкие считали его идиотом. Но какое удивительное обаяние исходило от этого человека! В детстве он очень хотел стать священником. Но ему пришлось довольствоваться лишь радостью пения в церковном воскресном хоре. Его сопровождала родная сестра, по словам которой он иногда приходил в большое возбуждение, но в последний момент всегда умудрялся взять себя в руки. Меня заинтересовала психодинамика данного случая, так как я подумал, что тут могла иметь место сильная фиксация пациента на своей сестре. Поэтому я поинтересовался, как ему удается восстанавливать самоконтроль. "Ради кого вы это делаете?". Помолчав нескольких секунд, он ответил: "Ради Господа Бога". В этот момент приоткрылась глубина его личности, и в этой глубине за бедностью интеллектуального аппарата обнаружилась подлинно религиозная жизнь.

Неизлечимый психотик может утратить свою общественную полезность, но он не утрачивает своего человеческого достоинства. Таково мое психиатрическое кредо. Без него я не вижу смысла быть психиатром. Ради чего? Только ради поврежденного механизма мозга, который нельзя починить? Если бы пациент не был чем-то большим, эвтаназия, определенно, была бы оправданной.

Регуманизированная психиатрия

Слишком долго, фактически полвека, психиатрия пыталась интерпретировать человеческую психику как "не более чем" механизм, а лечение психических заболеваний, соответственно, как не более чем технику его ремонта. Я полагаю, этот сон разума закончился. То, что сегодня появляется на горизонте, это не просто психологизированная медицина, но гуманизированная психиатрия.

Врачу, который тем не менее продолжал бы рассматривать свою задачу как по сути дела техническую, пришлось бы признаться, что он усматривает в пациенте не более чем машину, и не в состоянии разглядеть за болезнью человеческое существо. Человеческое существо – не вещь среди вещей; вещи определяются вещами, а человек в конечном счете определяет себя сам. Кем он становится – в границах данной ему наследственности и среды – зависит от него самого. В концлагерях, этой живой лаборатории и испытательной площадке, мы были свидетелями того, как некоторые вели себя подобно свиньям, а некоторые – подобно святым. Человеку доступны обе возможности; какая из них будет осуществлена, зависит от принимаемых им решений, а не от окружающих условий.

Наше поколение реалистично, потому что нам довелось узнать человека, каков он есть. В конце концов человек изобрел газовые камеры; но человек был и тем, кто, не теряя достоинства, шел в эти камеры с Иисусовой молитвой или "Shema Gisrael" на устах.

Примечание

М. В.Arnold, J.A.Gasson. The Human Person. New York: Ronald Press Company, 1954. p. 618.

Е.Weisskopf-Joelson. Some Comments on Viennese School of Psychiatry // J. Abnorm. Soc. Psychol. 1955. Vol. 51. p. 701.

E.Weisskopf-Joelson. Logotherapy and Existential Analysis // Acta psychother. 1958. Vol. 6. p. 193-204.

Поминальная молитва, читаемая сыном по умершему отцу.

Для лечения случаев половой импотенции в логотерапии была разработана особая методика, основанная на ее теории гиперинтенции и гиперрефлексии. Разумеется, в этом кратком очерке принципов логотерапии она не может быть описана подробно.

G. В.Allport. The Individual and His Religion. New York: Macmillan Company, 1956. p. 92.

Боязнь бессонницы в большинстве случаев обусловлена незнанием пациентами того факта, что организм сам себя обеспечивает минимальным количеством действительно необходимого сна.

Е.A.Gutheile // Amer. J. Psychother. 1956. Vol. 10. p. 134.

Edit Weisskopf-Joelson. Some Comments on Viennese School of Psychiatry // J. Abnorm. Soc. Psychol. 1955. Vol. 51. p. 701.

Эта борьба мотивируется обычно страхом пациента, что его обсессии суть признаки грядущего или даже действительного психоза; пациент не знает, что обсессивно-компульсивный невроз скорее иммунизирует его против психоза, нежели свидетельствует о его угрозе.

Это убеждение поддерживается Олпортом, который писал: "Когда фокус стремлений смещается от конфликта к бескорыстным целям, жизнь как целое становится более здоровой, даже если невроз не исчезает до конца". (G. В.Allport. The Individual and His Religion. New York: Macmillan Company, 1956. p. 95.)

Статистическое исследование, проведенное моими сотрудниками в Венской поликлинической больнице, показало, что свыше одной трети тех пациентов, которые имели позитивный образ отца, в дальнейшем отвергли религию, тогда как большинству тех, у кого имелся негативный образ отца, удалось выработать позитивное отношение к религии.

Психотерапия. Учебное пособие Коллектив авторов

Логотерапия Виктора Франкла

Логотерапия Виктора Франкла

Виктор Франкл родился (1905) и получил образование в Вене, степени доктора медицины (1930) и доктора философии (1949) были присвоены ему в Университете Вены. В 1928 г. он основал в Вене Молодежные дискуссионные центры, которые возглавлял вплоть до 1938 г. В период с 1936 по 1942 г. работал в области неврологии и психиатрии, затем возглавил неврологическое отделение Ротшильдской больницы. В 1938 г. он впервые употребил термины «экзистенциальный анализ» и «логотерапия» в своих сочинениях. Чтобы избежать путаницы с экзистенциальным анализом Бинсвангера, В. Франкл остановился на термине «логотерапия» (от греч. «logos » – «слово» и «therapeia » – «забота», «уход», «лечение»). В 1947 г. стал во главе Венской неврологической поликлинической больницы, в 1947 г. был выбран доцентом неврологии и психиатрии Венского университета, а с 1955 г. стал профессором. В. Франкл был приглашенным профессором Гарвардского университета, Южного методистского университета, Стэнфордского университета, университета Дюкень и Чикагского психиатрического фонда. С 1942 по 1945 г. находился в германских концлагерях, в том числе в Освенциме и Дахау. Его отец, мать, брат и жена погибли в лагерях.

В. Франкл написал ряд книг на немецком языке, многие из которых были переведены на польский, японский, голландский, испанский, португальский, итальянский, шведский и английский языки. Он не раз выступал с лекциями в Южной Америке, Индии, Австралии, Японии, США и Европе. Основные труды: «От лагеря смерти к экзистенциализму» (1946); «Поиск человеком смысла» (1963); «Психотерапия и экзистенциализм (1967, 1985); «Воля к смыслу» (1981); «Бессознательный бог» (1985); «Неслышная мольба о смысле: психотерапия и гуманизм» (1985).

Из книги Из Ада в Рай [Избранные лекции по психотерапии (учебное пособие)] автора Литвак Михаил Ефимович

ЛЕКЦИЯ 8. Экзистенциальный анализ и логотерапия: В. Франкл Это направление еще не канонизировано, а Виктор Франкл (1905–1992) - наш современник. В 1985 г. он приезжал в Советский Союз. Он успешно прочитал в Московском университете две лекции, которое собрали большую аудиторию со

Из книги Клиническая психология автора Ведехина С А

52. Логотерапия Логотерапия является гуманистическим направлением психотерапии. Основной целью логотерапии является возвращение человеку утраченного в силу каких-то причин смысла жизни. Механизм развития у человека психологических проблем усматривается в

Из книги Трансперсональный проект: психология, антропология, духовные традиции Том II. Российский трансперсональный проект автора Козлов Владимир Васильевич

43. Психосемантика измененных состояний сознания Виктора Петренко Петренко Виктор Федорович родился 21 марта 1948 г. в Ленинграде, закончил факультет психологии МГУ им. М.В. Ломоносова (1973), оставлен для преподавательской работы на кафедре общей психологии, доктор

Из книги Классические случаи в психологии автора Роллс Джефф

Из книги Воля к смыслу автора Франкл Виктор

ЛОГОТЕРАПИЯ И ЭКЗИСТЕНЦИЯ Мы наблюдаем существенный прогресс в развитии психотерапии в течение последних нескольких лет, связанный с тем, что прежняя психодинамическая концепция человека, как существа, стремящегося к состоянию удовлетворенности, медленно, но верно

Из книги Стратегия разума и успеха автора Антипов Анатолий

ЛОГОТЕРАПИЯ И ВЫЗОВ СТРАДАНИЮ Ничто в целом мире не бессмысленно, страдания - меньше всего. Оскар Уайльд. «Баллада о Реддингской тюрьме» Стало модным ругать экзистенциальную философию за чрезмерное акцентирование трагических аспектов человеческого бытия.

Из книги Символ и ритуал автора Тэрнер Виктор

Рецепт приготовления бездрожжевого хлеба от Виктора Коняева Я уже давно интересуюсь этим вопросом, искал ответа везде. Что мне удалось узнать. Хлеб, продающийся сейчас в магазинах, вне всякого сомнения, вреден, что признают даже ортодоксальные медики. Его пекут из

Из книги Страдания от бессмысленности жизни автора Франкл Виктор

Из книги Путь к изменению. Трансформационные метафоры автора Аткинсон Мэрилин

Логотерапия Нужно сразу отметить, что логотерапия, за исключением тех случаев, когда она применяется для лечения ноогенных неврозов, не является этиотропной, патогенетической терапией неврозов. Вот что пишет о логотерапии Эдит Вайскопф-Джоэлсон, профессор

Из книги Жажда смысла. Человек в экстремальных ситуациях. Пределы психотерапии автора Виртц Урсула

Логотерапия и религия Доклад, прочитанный осенью 1964 года на конференции в г. Эльмау, организованной штутгартским «Обществом врачей и душепопечителей». Для логотерапевта религия - это не основа логотерапии, а лишь предмет изучения, одна из многих

Из книги ГИПНОЗ. Скрытые глубины: История открытия и применения автора Уотерфилд Робин

История Виктора Франкла Вы слышали о Викторе Франкле, великом авторе времен Второй мировой войны, который написал книгу «Человек в поисках смысла»? За четыре года, проведенных в концентрационном лагере, он принял решение извлечь смысл из своего страдания. Он пообещал

Из книги Критерии нормальной и аномальной личности в психотерапии и психологическом консультировании автора Капустин Сергей Александрович

Тема смысла у Виктора Франкла Уже по заголовкам книг и докладов Франкла становится ясно, вокруг каких тем кружит его мысль: «Вопрос о смысле в психотерапии», «Вначале был смысл», «Человек в поисках смысла», «Воля к смыслу». Франкл пишет: «Мы осуществляем смысл бытия – мы

Из книги автора

МАГНЕТИЧЕСКИЙ СОН И СЕСТРА ВИКТОРА В конце 1783 года Арман-Марк-Жак Шастане, маркиз де Пюисегюр (Armand-Marc-Jaques Chastanet, Marquis de Puysegur, 1755–1825), один из самых крупных землевладельцев во Франции, оказался в своем поместье в Бузанси близ Суассона. Офицер артиллерийского полка

Из книги автора

Глава 6. Экзистенциальный критерий в теории личности В. Франкла Изложение теории личности В. Франкла мы начнем с рассмотрения его общих представлений о природе человека. Как он считает, природе человека свойственно многообразие разнородных форм бытия, которые

Базовые понятия логотерапии. Логотерапия является Третьей венской школой психотерапии, занимается смыслом человеческого существования и поисками этого смысла. Первые две школы – это психоанализ Фрейда и индивидуальная психология Адлера. Франкл считал, что каждое время имеет свой невроз и каждое время должно иметь свою психотерапию. Современный пациент страдает не от подавления сексуального инстинкта и не от собственной неполноценности, а от бессмысленности существования. Основной человеческой потребностью, по Франклу, является воля к смыслу. Под «волей к смыслу» подразумевают стремление человека к осуществлению наибольшего смысла его существования и реализации в своей жизни максимума ценностей.Франкл дает содержательную характеристику возможных позитивных смыслов. Он вводит представление о ценностях как смысловых универсалиях, являющихся результатом обобщения типичных ситуаций, с которыми обществу и человеку пришлось сталкиваться в истории. Ценности позволяют обобщить пути, с помощью которых человек делает свою жизнь осмысленной: посредством того, что он дает жизни; посредством того, что он берет от мира; посредством его позиции по отношению к судьбе, которую он не в состоянии изменить. В соответствии с таким подходом выделяют три группы ценностей : ценности творчества; ценности переживания; ценности отношения.

В. Франкл считал, что смыслы не изобретаются, не создаются самим индивидом, их нужно искать и находить. Смыслы не даны человеку изначально. Человек не можем выбрать себе смысл, он можем выбрать лишь призвание, в котором и обретет смысл.

Невозможность удовлетворения воли к смыслу ведет к возникновению экзистенциальной фрустрации. Экзистенциальная фрустрация сама по себе не патогенна, но может привести к возникновению в духовной сфере бытия человека экзистенциального вакуума. Экзистенциальный вакуум – это переживание тотальной нехватки, или потери, основного смысла существования. Он характеризуется пустотой, состоянием внутренней опустошенности. Пациенты, подпадающие под эту диагностическую категорию, часто жалуются на чувство тщетности и бессмысленности или пустоты и вакуума. Экзистенциальный вакуум может быть явным или оставаться скрытым. Он является причиной возникновения ноогенных неврозов. Франкл называл духовное – ноологическим, чтобы исключить религиозный оттенок.

Ноогенные неврозы возникают не в связи с конфликтами между влечением и сознанием, а из-за конфликтов между различными ценностями. В основе ноогенного невроза лежит духовная проблема, моральный конфликт или экзистенциальным кризис. Фрустрированная потребность в смысле может компенсироваться стремлением к власти или к удовольствию, тогда возникают психогенные неврозы. При возникновении как ноогенных, так и психогенных неврозов показана логотерапия.

Логотерапия – это такая психотерапия, которая центрируется на жизненном смысле и на поиске человеком этого смысла. Логос – значит «смысл», а также «дух». Франкл утверждает, что смысл человеческого бытия и человеческая воля к смыслу доступны только через подход, ведущий в специфическое измерение – духовное измерение бытия.

Рассуждения о человеке в терминах его духовного, ментального и телесного уровней или слоев могут привести к представлению о том, что любой из этих аспектов может быть отделен от других. Но это не разрушает целостность человека, если человеку доступен духовный уровень. Выход на духовный уровень в поиске смысла и его дальнейшая реализация в жизни дает такое напряжение, которое необходимо для психического здоровья человека.

Логотерапия как психотерапевтический метод сводится к уравнению с двумя неизвестными: F = x + y, где х обозначает неповторимость и уникальность личности пациента, а у – не меньшую неповторимость и такую же уникальность личности терапевта. То, что верно для психотерапии в целом, особенно верно в отношении логотерапии. Франк предлагал дополнить, приведенное выше уравнение:
F = x + y = z, где z – плюс-фактор. Что же такое представляет из себя этот плюс-фактор пояснил Петрилович, показав, что логотерапия не противопоставлена другим психотерапевтическим методам в лечении неврозов, а возвышается над ними и проникает вглубь специфически человеческих феноменов. Речь при этом идет о двух фундаментально-антропологических характеристиках человеческого существования: во-первых, о способности человека к «самотрансцеденции» и, во-вторых, о не менее выдающейся и характерной для человеческого бытия как такового, способности к «самодистанцированию» . Самотрансцеденция отмечает тот фундаментальный антропологический факт, что человеческое бытие всегда обращено на что-то, чем оно само не является, – на что-то или на кого-то либо на некий смысл, который необходимо осуществить, либо на бытие близкого человека, с которым оно соотносится. Действительно, человек всецело становится человеком и находит самого себя тогда и только тогда, когда он преданно и самоотверженно служит какому-то делу, с головой уходит в решение какой-то задачи или посвящает себя любви к другому человеку, переставая думать о себе, буквально забывая самого себя. На этих двух онтологических характеристиках человека основывается механизм действия методов парадоксальной интенции Франкла, которая применяется при лечении фобий, обсессий и дерефлексии, используемой при лечении сексуальных неврозов.

Техники логотерапии. Показания к применению. Техника пародоксальной интенции применяется при краткосрочном лечении обсессивно-компульсивных и фобических пациентов. Она описана в 1946 году в оригинальной немецкой версии одной из английских книг Франкла «Доктор и душа» и в других работах.

Чтобы понять это, надо принять во внимание феномен, именуемый «страх ожидания». Под этим подразумевается ответ и реакция на событие в условиях ожидания повторения события. Задача парадоксальной интенции – лишить движущей силы страх ожидания. Выражаясь в двух словах, пациента поощряют делать или желать те самые вещи, которых он боится. Иначе патогенный страх заменяется парадоксальным желанием.

Техника дерефлексии предназначена противодействовать компульсивной склонности человека к самонаблюдению. Другими словами, в этих случаях должно быть достигнуто нечто большее, чем попытка посмеяться над проблемой, необходимо научиться до некоторой степени игнорировать проблему. Дерефлексия в своем крайнем варианте предполагает игнорирование самого себя.

Если в психоанализе рассматривается психодинамика, то в логотерапии – ноодинамика. Ноодинамика – это динамика в поле напряжения между полюсами, представленными человеком и смыслом, который взывает к нему. Ноодинамикой жизнь человека приводится в порядок и структуру, как «железные опилки в магнитном поле». Она оставляет человеку свободу выбора между реализацией смысла или уклонением от смысла, который ждет своей реализации.

Показания к применению логотерапии . При ноогенных неврозах логотерапия показана, поскольку эти неврозы являются узкой областью показаний именно для логотерапии. В рамках этой области логотерапия, действительно, заменяет собой психотерапию. Но есть и более широкая область показаний для логотерапии, которую представляют неврозы в узком смысле слова, то есть не ноогенные, а психогенные неврозы. И в этой области логотерапии является не заменой психотерапии, а лишь ее дополнением.

Логотерапия может дополнять собой не только психотерапию: она служит хорошим дополнением и к соматотерапии, или, лучше сказать, симультанной соматопсихической терапии, в процессе которой усилия направлены не только на соматическое, но и на психическое.